岳利华,凌奕,陈嘉.自愿性颞骨脑膜-脑膨出三例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,56(7):-.DOI:10./cma.j.cn--.
颞骨脑膜-脑膨出是指脑膜脑布局疝出冲入颞骨内，可继发于颅底手术、内伤、中耳胆脂瘤、颅内肿瘤摧残或放疗后。自愿性颞骨脑膜-脑膨出相对有数，大概与异位蛛网膜颗粒、先本能颞骨骨质缺损伴肥胖、特发性颅内高压等相关［1］。有数病症为听力下落、中耳积液、耳鸣、耳胀或道理不明的脑膜炎，有误诊为排泄性中耳炎的大概。本文报导年1月至年5月咱们收治的3例自愿性颞骨脑膜-脑膨出，分离文件温习，认识其产盼望制、诊断和医治。例1，女，31岁，因右耳闷、听力下落2年住院。抵赖耳漏、头晕、头痛等病症。半年前呈现右耳“嗡嗡”样耳鸣，伴后枕部繁重感。查体：体原料指数（BMI）17kg/m2；右边鼓膜充血、增厚；声导抗示右耳鼓室图B型弧线；纯音测听示右耳中度传导性聋，气导均匀听阈57dBHL，左耳听阈一般。颞骨CT示右乳突、鼓窦、上鼓室软布局密度影，上鼓室天盖骨质摧残，听小骨部份摄取（图1A、B）。开端诊断为右中耳先本能胆脂瘤，行右耳怒放式乳突切开术。术中见右鼓窦内一滑润囊性肿物进取鼓室延长，呈浅灰色（图1C、D）；在棉片扶助下剥离囊肿样物，剥离至鼓室天盖处见骨质、硬脑膜部份缺损（图1E），肿物与蛛网膜邻接，剥离时呈现脑脊液漏，随后肿物显然减少；切除肿物送病理，见上鼓室天盖骨质缺损约3mm×3mm，并见针孔状瘘口；取颞肌筋膜、软骨片、颞肌筋膜“三明治”法补缀脑膜瘘口，骨粉遮蔽，术腔明胶海绵、金霉素纱条充塞。术后病理报答为（右脑膜肿物）纤维结缔布局。术后诊断：右边自愿性颞骨脑膜膨出。随访20个月，患者无脑脊液耳漏，右耳后枕部繁重感、耳鸣消逝，听力未改进。例2，女，51岁，3个月前无显然诱因下罹患“脑膜炎”。抵赖内伤史、耳科疾病史或手术史，抵赖耳鸣、耳漏及听力下落。既往高血压病史5年，血压操纵较好。查体：BMI为28kg/m2；两侧外耳道通达，两侧鼓膜内陷、完全，未见积液征；声导抗示双耳A型弧线；纯音测听示右耳均匀气导听阈20dBHL，左耳均匀气导听阈6dBHL。颞骨CT示右边乳突、鼓窦软布局密度影，鼓窦天盖骨质摄取摧残，鼓室天盖薄但完全，鼓室盾板、听骨链未见摧残（图2A~C），左边鼓窦、鼓室天盖薄但完全（图2D）；坚固MRI示右边有颞部脑膜-脑膨出的大概（图2E）。开端诊断为右边自愿性颞骨脑膜-脑膨出，行右完壁式乳突怒放术+颅底重修术。术中见鼓窦内布满灰白色滑润肿物，鼓窦天盖骨质缺损；用双极电凝处置灰白色肿物使其渐渐减少，而后见肿物搏动显然，起原于脑膜，鼓窦天盖骨质缺损约2.0cm×1.5cm（图2G）；电凝并切除膨出肿物，行乳突硬膜外颅内补缀术［2］，取大块耳甲腔软骨，将软骨片塞入脑膜与颅骨之间，外覆颞肌筋膜，明胶海绵充塞术腔。术后病理报答（右脑膜肿物）纤维胶原布局伴挤压伤。术后诊断：右边自愿性颞骨脑膜-脑膨出。随访17个月，患者脑膜炎未复发，听力无变动，鼓膜未见积液征，复查CT示右鼓窦天盖无膨出（图2F）。例3，女，62岁，双耳听力下落伴耳鸣1年余，加剧2个月。伴停止性头晕，抵赖耳漏、耳痛、头痛及头部内伤史，既往高血压病史13年，冠芥蒂病史5年。查体：BMI为25kg/m2；两侧外耳道通达，鼓膜完全，稍内陷，未见积液征；声导抗示双耳C型弧线；纯音测听示双耳轻度传导性聋，右耳均匀气导听阈33dBHL，左耳均匀气导听阈40dBHL。门诊按“排泄性中耳炎”赋予药物医治后病症未能改进。因患者病程长，遂行颞骨CT查看，觉察右边鼓窦类圆形密度增高影，界限清楚，鼓窦天盖骨质摧残，鼓室天盖薄但完全，左边鼓窦、鼓室天盖薄但完全（图3A~C）。坚固MRI示右边鼓窦类圆形反常记号，与脑膜脑布局邻接且呈统一记号影，坚固扫描无显然加强（图3D）。开端诊断为右边自愿性颞骨脑膜-脑膨出，行右完壁式乳突怒放术+颅底重修术。术中见右鼓窦浅灰色滑润肿物，约1.5cm×2.0cm，鼓窦天盖骨质部份缺损，肿物起原于骨质缺损处（图3E）；用双极电凝处置肿物使其减少，切除并电凝肿物使之能回纳，探查鼓窦天盖骨质缺损约2mm×5mm；取耳甲软骨，将软骨片垫于鼓窦天盖骨质缺损处脑膜和颅骨之间（图3F），外覆颞肌筋膜、骨粉。术后病理报答为（右脑膜肿物）纤维布局。术后诊断：右边自愿性颞骨脑膜-脑膨出。随访3个月，患者头晕、耳鸣消逝，听力同术前，鼓膜未见积液征。议论剖解钻研觉察成人颅中窝底骨质缺损产生率为20%~33%［3］，但颞骨脑膜-脑膨出相对有数。仅骨质缺损不至于引发脑膜-脑膨出，完全的硬脑膜能满盈支柱大脑，其根据是熟行神经外科或耳科扩张迷途入路手术时去除天盖骨质，术后并未呈现脑膜-脑膨出［4］。归纳文件，产生颞骨自愿性脑膜-脑膨出的道理之一是先本能颞骨骨质缺损［5］，变薄的骨质在恒久脑脊液压力效用下产生膨胀缺损，既而致使脑脊液漏和/或脑膜-脑膨出。此类患者大多肥胖，伴颅内高压，中年女性常见。Cheng等［6］回忆近30年自愿性脑脊液漏患者的临床质料，觉察自愿性脑脊液漏患者逐年增加，与BMI增高相关。Lobo等［7］觉察自愿性脑脊液漏、脑膜-脑膨出与肥胖女性、颅内压增高、阻滞性休眠呼吸休憩归纳征相关。本文例2、例3患者为中年女性，BMI均高于一般，有高血压史，颞骨CT显示对侧天盖骨质亦较薄，思考与先天成分及肥胖相关。因未行腰穿查看，有无颅内高压不详。倡导患者操纵体重和血压，恒久随访，以防复发或对侧呈现相仿状况。除先本能成分外，异位蛛网膜颗粒被觉得是自愿性颞骨脑膜-脑膨出的另一要害道理［8］。蛛网膜颗粒穿透硬脑膜与静脉窦沟通，是脑脊液回摄取入颅内静脉系统的要害机制。异位蛛网膜颗粒指穿透硬脑膜但不与静脉窦沟通，最有数于前颅底的筛板、中颅窝底的颞骨天盖和颞骨的后颅窝。异位蛛网膜颗粒在恒久的脑脊液搏动压力效用下引发界限硬脑膜变薄摧残，响应骨质摄取，产生脑脊液漏和/或脑膜-脑膨出。钻研觉察异位蛛网膜颗粒致使的颞骨缺损8.5%产生于后颅窝，22%产生于中颅窝［1，9］。无论产生在哪个部位，异位蛛网膜颗粒均展现为伴随颅底骨质、硬脑膜缺损的含有纤维膜包裹的囊性肿物，当清除含有脑脊液的蛛网膜颗粒时，脑脊液流出，病灶陷落［10］。本文例1与上述形貌如同，患者在清除鼓室灰白色囊性肿物时呈现脑脊液漏，随后病灶显然减少，鼓室天盖骨质、硬脑膜部份缺损，肿物与蛛网膜邻接，思考为异位蛛网膜颗粒而至脑膜膨出。大概由于炙烤、取材等道理，本文3例患者病理查看成果仅费解提醒为纤维结缔布局，而没有进一步注明这些纤维结缔布局是不是具备蛛网膜颗粒或硬脑膜布局，甚是可惜。自愿性颞骨脑膜-脑膨出无稀奇性临床病症和体征，常因听力下落、耳鸣或不明道理的脑膜炎而就医。早期常被误诊为排泄性中耳炎、中耳胆脂瘤，行鼓膜置管后呈现恒久清澈耳漏而疑心，或行乳突怒放术中觉察确诊。约莫有20%~40%的患者展现为屡次发生的脑膜炎［11］。Markou等［12］报导12例自愿性颞骨脑膜-脑膨出患者，4例展现为排泄性中耳炎，7例展现为脑膜炎，1例展现为中耳肿物伴传导性聋。Sanna等［13］报导例颞骨脑膜-脑膨出，此中25例为自愿性，以传导性或搀和性聋、脑脊液漏、脑膜炎、癫痫为要紧临床展现。本文例1患者以听力下落、耳鸣就医，没有耳漏史，鼓膜完全，未见积液征，但CT显示乳突、鼓窦、鼓室反常密度影，听骨摧残，鼓室天盖摄取变薄伴摧残，未行MRI，误诊为“中耳先本能胆脂瘤”。例2患者以道理不明的脑膜炎就医，CT查看觉察乳突鼓窦病变，伴鼓窦天盖骨质摧残，MRI汇报有脑膜-脑膨出的大概，故术前思考为颞骨自愿性脑膜-脑膨出。例3患者两侧听力下落就医，伴耳鸣、停止性头晕，门诊按排泄性中耳炎医治病症未能改进，行颞骨CT查看无心中觉察右边鼓窦类圆形密度增高影，鼓窦天盖骨质摧残，MRI示右边鼓窦类圆形反常记号，与脑膜脑布局邻接且呈统一记号影，坚固扫描无显然加强，首先思考颞骨自愿性脑膜-脑膨出。见知患者右鼓窦病变大概与听力下落、头晕无关，因CT显示右鼓窦天盖骨质摧残，有产生脑膜炎的潜在危害，最后患者筛选手术医治。高分辩率颞骨CT水准位和冠状位可精确骨质摧残的部位和巨细，而MRI可差别肉芽、胆脂瘤和脑膜-脑膨出［14］。咱们应从例1患者汲取教导，对疑心中耳胆脂瘤伴颅底骨质缺损时激烈倡导行颞骨MRI+DWI查看，既可分辨胆脂瘤和脑膜-脑膨出，又可清除胆脂瘤致使的颅内并发症。脑膜-脑膨出的MRI展现为全部系列与脑脊液或脑布局呈统一记号影，坚固扫描无显然加强；胆脂瘤T1等记号，T2、DWI呈高记号，坚固扫描无显然加强；胆固醇肉芽肿T1、T2均呈高记号影，DWI非高记号；坚固扫描加强仅见于肉芽布局［14,15］。是以，颞骨CT、MRI查看在颞骨脑膜-脑膨出的诊断中必弗成少。手术是医治颞骨脑膜-脑膨出的惟一办法。依照膨出的巨细、部位和数目不同，分离有无中耳感化、听力、膨出容积和大夫阅历，筛选不同的手术入路，包罗经乳突、经颅中窝、经乳突连结颅中窝入路或中耳关闭术［16］。Grinblat等［1］觉得倘若听骨链完全、天盖多个缺损部位且多位于天盖前内侧时，应首选经颅中窝入路。Aristegui等［17］觉得骨质缺损小于2cm时首选乳冲入路，大于2cm或位于天盖前内侧时，或伴感化时筛选颅中窝入路；但倘若缺损较大，缺损位于后颅窝或听骨链后方，还可筛选关闭鼓窦进口，乳突充塞腹部脂肪布局。Manjila等［2］报导经乳突硬膜外颅内补缀能够很好地泄漏中颅窝、后颅窝底，尽管骨质缺损高出2cm，胜利率也较高，且不需求腰穿引流。无论采用何种手术入路，均需求多层修理，修理材料包罗颞肌筋膜、软骨、骨片、骨水泥、带蒂皮瓣等。本文3例患者缺损范畴不大，缺损部位简单，别离位于鼓室天盖、鼓窦天盖，都经乳冲入路完竣（例2、例3患者经乳突硬膜外颅内补缀）。术后复原好，没有产生脑脊液漏，随访于今未觉察脑膜-脑膨出复发。归纳文件，大部份颞骨脑膜-脑膨出可经乳冲入路完竣，倘若天盖缺损累及前内侧，或伴中耳感化时，宜筛选颅中窝入路。倘若天盖前内侧缺损伴后颅窝骨质缺损时，宜筛选乳突连结颅中窝入路。部份患者没有听力，存在脑脊液漏或膨出范畴很大，可筛选咽鼓管外耳道关闭术。预览时标签弗成点收录于合集#个