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男，3岁2个月
体重：15.00kg
是否有过敏史：否
既往史：足月小样儿
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第一次提问
李医生，您好！1.小儿自21年9月开始上幼儿园，开始断断续续感冒。最近一次感冒发生在12月底，流的是清鼻涕后变浓稠。此后一直鼻塞，时不时用口呼吸，最明显发生在起床时。观察鼻腔，可见微*偏干浓稠的分泌物。除了海盐水喷鼻清洗，没做其他处理。2.22年2月到南宁XX诊所求诊，医生判断为鼻窦炎，详见图片。刚开始用药的两三天，可见明显鼻腔分泌减少，晚上呼吸声减轻。3.XX诊所求诊时疑似中耳炎，让医院想照耳内镜。医院医生用电子耳镜观察判断是分泌性中耳炎以及鼻窦炎，他认为无需耳内镜并另开几种药要我改吃。听力测试也做了，小朋友不是很配合。但以我日常观察听力无问题。4.我的问题是，我应该怎么执行医生们的用药建议？阿莫西林目前吃到第九天，分泌物依然在起床时可见，虽然量减少，但始终没有消失。睡觉前洗好鼻子可以鼻子呼吸睡觉。半夜他又点堵住，改口呼吸了。XX诊所医生建议，起码要吃10-14天，并且要在痰声消失后继续吃7天。我疑惑在孩子吃这个药算不算有效果呢？我该吃多少天才认为无效考虑换药呢？医院医生的用药应该怎么看待？我在护理上应该做好什么方面才能保证药效最佳呢？期待您的回复！感谢！第一次回复
家长您好，感谢您的信任向我提问。您的病情描述以及提供的资料都比较详细，根据您的描述，孩子的主要症状是有脓涕，鼻塞，面诊诊断急性鼻窦炎，伴分泌性中耳炎。目前阿莫西林克拉维酸钾治疗9天，早期有改善，现没有进一步改善，仍有少量分泌物和鼻塞、口呼吸等症状。从目前的诊断上，考虑细菌性鼻窦炎，细菌性鼻窦炎的治疗，最主要的是鼻腔护理和规范的抗生素使用。之前使用的阿莫西林克拉维酸钾是按阿莫西林45mg/kg·d计算的标准剂量，也是指南推荐的剂量。如果按照标准剂量治疗有明显改善，通常在症状完全好转后继续巩固7天，所以总疗程通常是10-14天。如果抗生素初期有改善，后期没有再进一步改善，仍然有比较明显的症状，需要考虑调整药物，可能存在耐药，现在用药九天，早期有比较明显改善，当时应该是有效果的，但后续没有进一步好转，可能要怀疑有耐药因素，现仍然有症状，需要考虑换药。一般，标准剂量的阿莫西林克拉维酸钾疗效不是很理想的时候，我们会使用90mg/kg·d的大剂量阿莫西林克拉维酸钾，对一些耐药菌的疗效更强。用到90mg/kg的时候，由于克拉维酸钾可能会超过推荐剂量，所以建议用14:1的阿莫西林克拉维酸钾，今利辰，附图。根据孩子的体重计算后，服用方法：每次1.1包（给1包也可以），每天2次，间隔12小时，服用3天有效的情况下，症状好转继续巩固7天。这时候疗程通常需要重新计算，如果确实抗生素使用时间比较久，出现了明显的胃肠道不良反应，如，呕吐、腹泻等，可以考虑缩短疗程，但之所以鼻窦炎抗生素疗程比较长，是因为鼻窦结构的特殊性，有时候症状消失了，但不代表鼻窦腔内的炎症完全好转或细菌完全被消灭，这时候过早停药，容易出现耐药风险或短期内复发。目前使用九天，如果更换抗生素后有效，后续的10天疗程是安全的，注意观察不良反应就好。医院的克拉霉素，通常不是急性鼻窦炎的一线或二线治疗，如果确实多种抗生素都耐药，这时候可能会尝试克拉霉素，目前暂时先不考虑。孩子的中耳炎，考虑和上呼吸道感染、细菌性鼻窦炎、腺样体肥大等上气道的疾病相关，鼻咽部和中耳腔通过咽鼓管相通，在有鼻部疾病时，咽鼓管功能不良，容易引起中耳腔内的负压增加、分泌物排出受限，导致中耳积液，形成分泌性中耳炎。分泌性中耳炎通常是非感染性炎症，大多数情况下可以自愈，不需要针对耳朵用药，但鼻部有症状的时候需要积极治疗鼻部疾病。检查中，耳内镜是最直观的，如果医生通过简单的电耳镜能直接看到鼓室内积液，有时候也不做耳内镜，但是能做一个的话，复查的时候可以作一个对比，会比较好一些。声导抗检查中右侧B型，提示有积液，左侧C型，负压明显，但负压值接近也是积液可能性大的。测听检查是主观检查，可能存在误差，日常生活中听力下降不明显，按时复查就可以了。孩子夜间睡眠打鼾，分泌性中耳炎，不排除有腺样体肥大可能，但目前没有做鼻咽镜，鼻窦炎本身也可能引起鼻塞和口呼吸，所以无法判断腺样体是否有肥大，如果鼻窦炎好转，仍然有持续的打鼾，或分泌性中耳炎改善不理想，鼻咽镜也是有必要检查一下的。护理方面，如果能做鼻腔冲洗，是最好的护理方法，盐水可以从一侧鼻孔进入，经过鼻咽部，再从另一侧鼻孔出水，这样冲洗比较彻底，清理鼻分泌物也比较干净，鼻分泌物长期停留在鼻腔、鼻窦内，本身就是一个很好的细菌培养基，所以鼻腔护理仍然是比较重要的辅助治疗手段。如果孩子确实不能接受鼻腔冲洗，可以继续使用鼻喷生理性海盐水+吸鼻器的方法清理鼻腔。每天次数根据孩子的症状按需使用就可以，一般分泌物比较多的时候每天4-6次，症状改善，可以2-3次。夜间鼻塞明显的话，晚上那一次可以使用高渗盐水喷鼻，高渗盐水通常不建议长期使用，2周内是安全的。达芬霖如果已经使用一段时间，就不建议继续使用了。盐酸西替利嗪糖浆，是口服抗组胺药物，主要是改善过敏性鼻炎时的鼻痒、打喷嚏、流清涕等症状，在鼻窦炎时，可能会使鼻分泌物变得更粘稠而不易排除，所以如果没有明显的以上提到的过敏症状，不建议联合使用。盐酸氨溴索是粘液溶解剂，对鼻窦炎的治疗中的证据还不足，不建议给儿童使用盐酸氨溴索来治疗鼻窦炎。平时建议多喝水，补充足够水分，来使体内身体水合增加，达到稀释粘液促进排出的目的。简单总结一下：1、继续鼻腔护理，尝试鼻腔冲洗，如不能配合，继续鼻喷盐水+吸鼻器护理鼻腔；2、更换抗生素：今利辰，每天2次，每次1包，3天有效时疗程10-14天；3、多喝水，补充足够水分；4、西替利嗪、盐酸氨溴索、达芬霖暂时都不使用。不知道我的解释是否清楚，如有