中华耳科学杂志,年16卷1期
耳屏软骨环—软骨膜在鼓膜大穿孔修补的
应用及影响其远期疗效相关因素分析
刘雄光姚立平吴昌林叶小武
吴海峰唐甜甜王雯
在鼓室黏膜正常、通气良好、干耳，而且鼓膜小～中等大小的穿孔的情况下，颞肌筋膜和软骨膜是很好的选择，但是在一些咽鼓管功能障碍，粘连性中耳炎，鼓室纤维化及鼓膜大穿孔等一些复杂情况的应用中，则术后穿孔复发及内陷粘连的发生率明显增高[1]。为此我们采用软骨环—软骨膜复合体作为移植物成功应用于鼓室成形术，在临床中已应用了10多年[2]，其鼓膜愈合率高，远期效果满意。现就年1月～年12月间在我院手术的例耳鼓膜大穿孔临床资料进行分析，探讨影响其远期疗效的相关因素，现报道如下。
1资料与方法
1.1纳入标准
所有病例按中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎的临床分类和分型指南()[3]，诊断为慢性化脓性中耳炎静止期，干耳3个月以上，本组病例将干耳定义为[4]鼓室不流脓，鼓室呈湿润样光泽，但用卷棉子揩拭耳道无脓液。术前鼓室黏膜正常耳(72.5％)，鼓室黏膜呈潮湿样光泽、无脓性分泌物35耳(9.3％)，鼓室黏膜轻度水肿43耳(11.5％)，残余鼓膜有小块硬化斑53耳(14.1％)，鼓室内壁鼓峡处有少量硬化灶但未导致听骨链固定22耳(5.8％)。对穿孔大小根据姜泗长[5]划分标准进行分类，本组病例均为鼓膜大穿孔（鼓膜穿孔直径大于5mm或鼓膜全消失）；纯音测听检查提示传导性聋，捏鼻鼓气结合声导抗检测提示咽鼓管功能良好者；术中证实听骨链未被破坏，中耳无胆脂瘤及肉芽。
1.2一般资料
患者均来自广西医院耳鼻咽喉科于年1月～年12月收治的例（耳）患者，其中男例（耳，52%），女（耳，48%）；本组病例年龄11—62岁，平均（36±8.32）岁，病程1年至36年，平均（21±7.62）年；右侧耳（占55.6%），左侧耳（44.4%），干耳时间1月～1年，平均3个半月。资料完整并随访1年例（耳）随访率97.2%，失访率为2.8%；3年以上例（耳）随访率86.1%，失访率为13.9%。
1.3手术方法
耳屏软骨环—软骨膜鼓膜成形术，按我们的做法[2]：取同侧耳屏软骨膜软骨，然后把其制成带软骨膜的椭圆形的软骨环，名曰“软骨环—软骨膜复合体”作为植片。在手术显微镜下如遇外耳道狭窄，则从耳屏轮间隙至鼓环作皮肤皮下组织切口以扩大外耳道；如外耳道宽直不影响视野者则直接沿鼓膜穿孔边缘分离鼓膜上皮至外耳道，并向外全层分离外耳道至鼓环约5mm，形成鼓外耳道皮瓣，形成植床面。把复合体植入植床面，然后把外耳道皮瓣覆盖于软骨膜上，四周用明胶海绵颗粒固定。所有病例均未作听骨链重建。外耳道填以碘仿纱条，缝合切口。
鼓膜成形后处理：术后7天皮肤拆线，12天取出外耳道填塞物。术后1，3，6月，1年及3年复查鼓膜生长情况，纯音听阈测定，声导抗检测及咽鼓管功能测定。
1.4主要观察指标
观察术后近期及远期鼓膜生长情况；近期及远期听力变化情况；影响鼓膜成形后的并发症等相关因素。
1.5统计学分析使用
SPSS16.2软件包，统计方法包括χ2检验、多元线性回归分析，记录可能对疗效有影响的10项因素：年龄、病程、干耳时间、术前气导听阈、术前骨导听阈、鼓室粘膜状况、鼓室硬化灶、听骨链病变、咽鼓管功能、术中创面渗血。
2结果
2.1鼓膜生长情况
耳术后12天抽除外耳道填塞物，其中有3耳因感染鼓室内分泌物从植片边缘溢出，一周后植片坏死、移位，鼓膜穿孔未能愈合；术中因创面渗血明显影响术野5耳均为全麻病人，其中4耳为女性月经前后1周内所进行的手术，术后12天换药时见植片外移位并见边缘裂隙。其余耳与我们原来观察情况一致[2]：12天时换药见植片表面有纤维素性分泌物附着，周边开始有新生血管长入，以后新生血管逐渐增多，1个月后移植新鼓膜新生血管从增多至变少；3个月新鼓膜不断生长和修复，逐渐变平整、变薄，新生血管明显减少；6个月新鼓膜形态完整，色泽进一步改善；耳追踪1年发现耳颜色接近正常鼓膜；耳色泽浑浊；33耳内陷，3耳鼓膜炎，12耳粘连，7耳中央穿孔及边缘愈合不良有裂隙，1年鼓膜愈合率为94.8%；耳追踪3年后观察鼓膜再穿孔9耳，愈合率为91.6%。
2.2纯音听阈检查
术前平均气导为(42.66±6.40)dBHL，骨气导差距为(26.05±6.15)dBHL；术后1个月听力分别为(30.58±7.45)dBHL和(19.61±6.41)dBHL；3个月为(25.18±7.02)dBHL和(12.63±7.59)dBHL；6个月气导提高19dB(23.55±7.70)dBHL和骨气导差缩小16dB(10.79±5.52)dBHL；6个月与1年及3年基本相同。术后1个月与术前相比听力显著提高，术后3个月与术后1个月相比听力显著提高(均P0.01)；但术后6个月，1、3年与术后3个月比较差异无统计学意义(均P0.05)。
2.3声导抗检测
为了解术后鼓室情况及咽鼓管功能状况，术后观察时依靠鼓室图分析及咽鼓管功能检测。耳术后3月鼓膜生长稳定后做检查，鼓室图：A型图耳（占63.0%）；As型图耳（占27.2%）；B型图22耳（占5.8%）；C型图15耳（4.0%）。手术1年后所追踪的耳结果为：A型图耳（占67.3%）；As型图87耳（占23.9%）；B型图19例（占5.2%）；C型图13耳（占3.6%）。鼓室图检测术后3月与1年无显著性差异P0.05。咽鼓管功能(采用德国产麦科声导抗仪检测)结合捏鼻鼓气：术后3月耳显示正常占76.3%，89耳显示不良占23.7%；1年耳显示正常占83.8%，59耳显示不良占16.2%。
2.4影响术后听力的相关因素
使用多元线性回归向后步进法对自变量进行筛选，自变量的取值及筛选结果见表1、2。再把6个自变量（P0.05或P0.01）列入回归方程，回归方程检验有显著性意义（F=8.，P0.01），从标准化系数Beta的绝对值大小，显示自变量对鼓膜成形后听力（气骨导差）的作用由大到小为：鼓室硬化灶、术前气导听阈、术前骨导听阈、病程、咽鼓管功能、术中创面出血。
2.5统计学分析使用
SPSS16.2软件包，统计方法包括χ2检验、多元线性回归分析，记录可能对疗效有影响的10项因素：年龄、病程、干耳时间、术前气导听阈、术前骨导听阈、鼓室粘膜状况、鼓室硬化灶、听骨链病变、咽鼓管功能、术中创面渗血。
2.6影响手术成功的相关因素
使用多元线性回归向后步进法对自变量进行筛选，以远期手术成功与否作因变量见表3；结果见表4。根据OR值大力显示自变量对远期手术成功与否的作用由大到小依次为：鼓室硬化灶、病程、咽鼓管功能、术中创面出血（术中剥离植面时创面一直渗血，用肾上腺素棉球压迫不能止血者）、术前气导听阈、术前骨导听阈。
3讨论
3.1耳屏软骨软骨膜优势
耳屏软骨软骨膜作为移植材料，是国内外耳科专家热衷于研究的课题之一[1,2,6,7,8]，临床上常用脂肪、自体颞肌筋膜。前者多用于鼓膜小穿孔，原因是大穿孔使用的脂肪块相应较大，新生血管生长时间延长，脂肪易出现液化坏死；后者组织较软，较薄，修补大穿孔时不易塑形，皮瓣存活有一定难度。认为耳屏软骨软骨膜优点是弹性好，具有一定的硬度、能保持固定形态，容易植入植床内，且具抗感染性强；利用软骨的弹性和硬度支撑鼓膜，防止术后鼓膜回缩、听骨粘连，提高手术远期疗效[8]。我们[2]曾对比研究了颞肌筋膜及耳屏软骨环－软骨膜复合体移植物在鼓膜修补术后的形态学变化及听力改变，发现耳屏软骨环－软骨膜复合体修复的穿孔鼓膜愈合率达96.2％，而颞筋膜修复的穿孔鼓膜其术后出现不同程度的内陷、粘连。这可能因为重建鼓膜的鳞状上皮层和粘膜内层中间的纤维组织或脂肪细胞不具有抵抗外界压力的作用及重建鼓膜中层的纤维细胞的排列方式与正常鼓膜不同有关[9]。另有学者[10,11,12,13,14,15,]曾对软骨传音性能进行研究，发现软骨厚度大约是0.5mm时，其能有足够的机械稳定性，声音传导功能较好；而厚度为0.2mm时，低频声能损失小；厚度为0.1mm时，高频声能损失小；而正常人的耳屏软骨厚度约为1mm，为解决耳屏软骨厚度问题，我们把其制备成软骨环—软骨膜复合体，利用软骨的弹性和硬度支撑鼓膜，避免术中植片遇水或血液时不会变形卷缩，防止术后鼓膜回缩；同时减少因全层软骨过厚而致影响术后听力[16,17]。
3.2并发症对疗效的影响
鼓膜成形术的目的，一是要提高听力，二是防止中耳反复感染而导致其他并发症的发生。我们研究发现鼓室硬化症会导致听骨链固定，往往还同时伴有咽鼓管堵塞，使术后移植新鼓膜发生内陷、粘连；新鼓膜的外移或前下方边缘裂隙穿孔，这与术者手术技巧熟练程度及手术方式有关，夏寅[18]、孙建*[19]认为行鼓膜成形时要注意鼓环的处理、外耳道皮瓣制作、植片放置方式等才有利于鼓膜-耳道角度与锥度形成，这是修复鼓膜大穿孔并重塑其形态的重要技术。此外，术中创面渗血明显，也是个重要原因，本组病例其中有5耳由于术中渗血明显，影响植片放置的精准性，术后出现植片外移及前下方边缘裂隙，从而影响手术效果，特别女性患者月经前后1周更易出现，所以建议手术应避免此期进行。术前气导骨导听下降，术后听力也未能提高，这与长期中耳炎细菌*素或用耳*性药物损失内耳所致慢性化脓性中耳炎可以导致骨导听力损失，其原因是综合性的[20]。长期慢性炎症可同时影响中耳传音结构的劲度和质量；圆窗膜增厚、通透性增加、局部血管舒缩性改变、内耳缺血缺氧以及*素的作用可使耳蜗功能发生障碍，结果导致骨导听力的损失[21]。本研究结果表明鼓室硬化引起的听骨链固定，咽鼓管堵塞等，单纯采用鼓膜成形术，手术不易成功。但因慢性炎症引起的咽鼓管狭窄或堵塞则不影响手术效果，张全安等[22]认为，咽鼓管软骨部的黏一软骨膜在中耳炎病情发展过程中受损害较少，其组织结构和功能基本正常，病变只影响到咽鼓管的骨段。余力生等[23]也观察到，慢性化脓性中耳炎咽鼓管狭窄或不通畅，只占10％左右，当清理后恢复通畅，所以不需考虑其对术后造成影响的主要因素。我们研究还发现，软骨环—软骨膜鼓膜成形术后3个月听力逐渐提高P0.01，新鼓膜生长稳定后，6月～3年听力稳定，其对比无显著性差异P0.05；声导抗检测，提示鼓室及咽鼓管功能逐渐改善。鼓室图B型者均为鼓室硬化的病例，术后会引起鼓膜内陷、粘连等并发症，所以我们认为对慢性化脓性中耳炎后遗鼓室硬化症的患者，是否单纯采用鼓膜成形仍需进一步研究。为此，张志钢等[24]利用软骨鼓膜修补联合Ⅲ型鼓室成形治疗粘连性中耳炎取得很好的效果。
软骨环—软骨膜复合体作为鼓膜移植物，成功地应用于临床已有十多年[1]，从本组病例观察效果来看，1年鼓膜愈合率为94.8%，3年愈合率为91.6%；听力提高稳定持久，在鼓膜成形方面具有一定的优势，值得临床应用及进一步研究。
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