中华耳科学杂志,年18卷1期
咽鼓管功能检测及咽鼓管球囊扩张术的研究进展
赵然师钟时勋
成人咽鼓管长约37.5毫米，由骨和软骨两部分组成，从中耳一直延伸到鼻咽部，它具有多种生理功能，包括平衡中耳压力、加强通气、清除中耳分泌物和防声功能，以及防止逆行感染等功能。咽鼓管功能障碍（EustachianTubeDysfunction，ETD）是由于其生理功能失调，导致中耳通气不足，从而引起耳满胀感和耳鸣，此外，还会引起分泌性中耳炎、鼓膜内陷和胆脂瘤等并发症[1]。中耳负压的形成似乎是引起ETD的关键因素，并且与感染和鼻咽部阻塞—如腺样体肥大或鼻咽癌，共同作为ETD的致病因素[2,3]，进而导致鼓膜内陷和反复中耳积液形成。
ETD在成年人中的发病率约为1%[4]。虽然有很多传统的检查手法评估咽鼓管功能，如Valsalva法等，但因为患者个体动作完成度具有差异性而缺乏准确性。现阶段仍缺乏一个标准化方法以客观地评价咽鼓管功能[5]。临床上存在多种旨在改善咽鼓管功能的方法，但疗效欠佳，咽鼓管球囊的出现为ETD的治疗提供了新的手段。本文就咽鼓管功能的检测方法以及咽鼓管球囊扩张术在临床的应用进行综述，以期为探索实用客观的ETD诊治方法提供思路。
1客观检查
1.1内镜检查
耳内镜可提供患者鼓膜的基本信息，在鼓膜穿孔时可以观察中耳有无炎症，还可通过患者行吞咽试验时观察鼓膜有无鼓动而简单判断咽鼓管功能，但其主观性较大而缺乏客观的评价标准。视频内镜(Videoendoscopy)也可以更直观的从形态结构方面来分析咽鼓管的开放功能，可用于咽鼓管功能检测，如先根据简单的检查(咽鼓管测压、9步测试法）将患者简单分组后，再通过视频内镜定量分析患者咽鼓管情况。近年来一种量化内镜用于检查咽鼓管运动情况，即动态慢动作视频内镜(DynomicSlowMotionVideoEndoscopy，DSVE)。Mathew[6]在此基础上还提出关于咽鼓管功能障碍分度的DSVE评分表，认为DSVE检查具有显示咽鼓管结构异常的优点，例如咽鼓管水肿和肌肉功能障碍，并且还认为如果DSVE检查结合声导抗测量（Acousticimmittancemeasurement）可以提供更有价值的信息。虽然目前DSVE可能是用于研究咽鼓管生理机制的新技术，但不能直接对咽鼓管的功能进行判断，随着进一步发展，DSVE可能成为咽鼓管功能测试的有用补充，以便相关的内镜检查可以服务于临床诊断。
1.2咽鼓管测压(Tubomanometry，TMM)
咽鼓管测压技术由Estève提出并改良[7，27]，可通过SpiggleTheis公司获得，其鼻部探头可给予鼻咽部不同的压力(30、40及50mbar)，然后检测鼻咽部和外耳道内压力的变化。若咽鼓管通气功能良好，则做吞咽动作时咽鼓管主动开放，鼻咽部的压力可经开放的咽鼓管传递至中耳，鼓膜就会发生直接或间接的移位，进而引起外耳道压力变化，外耳道内的压力感受器探头可以记录到相应的压力变化曲线[7，8]。通过曲线可以得出C1（鼻咽部压力开始上升的时间）、C2（鼻咽部压力达到峰值的时间）、P1（外耳道压力开始变化的时间），最终可得出咽鼓管开放潜伏期指数（Openinglatencyindex）R=(P1-C1)/(C2-C1)，其反映了鼻咽部压力大小与耳内压力变化之间的潜伏期[7]。R在0-1之间提示咽鼓管功能正常，R≤0提示咽鼓管提前开放，R＞1提示咽鼓管延迟开放，若外耳道未探测到明显的压力变化，表明咽鼓管不能主动开放。
Schr?der等[9]对例健康志愿者及例ETD患者进行了TMM检查，认为TMM是诊断ETD可靠且有效的工具。钟贞等[10]对65例(84耳)分泌性中耳炎患者进行TMM检测，以量化评估咽鼓管功能，认为TMM的结果对判断其预后有积极意义。郑亿庆[11]等用TMM对咽鼓管功能障碍的诊断及疗效进行评估，支持以上结论。因此，TMM可以对咽鼓管功能障碍患者提供更直观的诊断和评估。
然而Jenckel等[12]使用TMM来评估儿童慢性ETD球囊扩张治疗前后是否改善，其测量的R值呈现出较大的变异性且在治疗前后无显著变化。因此，虽然对于成人来说，TMM在评估咽鼓管功能上是一个较有用的诊断工具[13]，但是对于儿童来说，TMM不足以提示其咽鼓管功能的改变，原因可能是儿童时期咽鼓管的解剖特点和较低的依从性，而且咽鼓管中存在的粘液也可能影响测量的结果[12]。
虽然TMM诊断ETD缺乏足够的特异性[14]，但为检测咽鼓管的开放率提供了较客观依据。TMM操作简单，费用低，实用性强，不论是鼓膜完整还是鼓膜穿孔的情况下均能提供用来描述咽鼓管功能的良好方法[15]。但迄今为止，仍没有权威的文献报道TMM的敏感性及特异性，需要进一步的大样本临床随机研究。
1.3声导抗测试（Acousticimmittancemeasurement）
声导抗是一种无创、简单且相对客观的确定中耳状态的方法，目前广泛应用于临床，有文献报道其敏感性和特异性分别是94%和95%[16]。其结果鼓室图大致分为A、B、C三型，B、C型对咽鼓管功能状态有一定的提示作用。但是，该技术对于检测ETD有许多限制，仅仅单一的对中耳压力进行测量是不能准确反映咽鼓管功能的状态，而且中耳压力可以在不同时间里差异很大。于是不少学者将声导抗结合其他检查方式，如通过改变中耳压力引起鼓室图的变化进而间接判断咽鼓管通气功能。
Doyle等[17]对ETD组和正常对照组分别测试，得出声导抗结合Sniff动作诊断ETD的灵敏度和特异度则分别为52%和51%，其结合Valsalva动作灵敏度和特异度分别为55%和85%。其特异度和敏感度均不理想，原因可能是患者完成动作时的个体差异较大，所以声导抗能否作为咽鼓管功能的客观评价方法仍需要进一步实验证明。
1.4咽鼓管声测法（Sonotubometry，STM）
咽鼓管声测法是一种非侵袭性的测试，其原理是在鼻咽部放置声源，吞咽时咽鼓管开放，声音从鼻咽部沿着开放的咽鼓管传至外耳道中，由外耳道探测器接受声信号，从而判断咽鼓管是否开放及开放的持续时间。Swarts等人[18]对例正常志愿者用咽鼓管声测法进行检测，测得其敏感性和特异性分别为74.2%和65.6%。Handzel等人[19]认为，咽鼓管声测结合鼻内镜检查，不仅可以避免内镜检查的假阳性，而且可以提高咽鼓管开放检测的准确性。综上，STM与其他咽鼓管功能测试结合时，可能对咽鼓管功能障碍的测量更有价值。
1.5影像学检查
随着影像学检查的发展，通过高分辨率图像，可以详细评估咽鼓管的软组织和骨骼解剖结构。McDonald等[20]让正常受试者进行连续吞咽动作，在其过程中获得连续的CT成像，可以观察到腭帆张肌、腭帆提肌以及翼外翼内肌收缩使离散的空气团成蠕动样向内侧移动，但在咽鼓管功能不良的患者中没有观察到这一现象。Lükens等[21]对16例临床证实ETD患者在Valsalva动作期间进行了MRI扫描，发现所有患者MRI均提示咽鼓管开放失败，认为MRI可能对慢性中耳炎的咽鼓管功能评估有帮助，并且对于术前计划有指导作用。刘月红等[22]也推荐行手术前后的颞骨HRCT对比，其前后结果直观、简单，可比性强。虽然CT和MRI可以较好的识别咽鼓管开放的相关的特征，但咽鼓管功能的评估不能仅用单一的模式。
2主观检查
年McCoul等[23]开发了咽鼓管功能障碍问卷（7-itemEustachianTubeDysfunctionQuestion?naire，ETDQ-7，见表1），并对50名成人ETD患者和25名健康成人进行问卷测试，其结果表明ETDQ-7是一种可以在成人ETD患者中使用且有效可靠的症状评分问卷，并且得出2.1分为诊断ETD的临界值。此量表是目前唯一做过有效性评价的量表[15]。Schr?der等[7，24]将其翻译成德语，得出结论支持McCoul等人的研究，且推荐ETDQ-7作为检查咽鼓管功能障碍患者病史的补充。
有研究表明ETDQ-7的灵敏度达到了91%～%，特异性达到了95%～%[23-25]陈彬等[26]对46例成年患者和25例健康志愿者采用ETDQ-7中文版行问卷调查，结果显示ETDQ-7中文版信度系数为0.，量表的灵敏度和特异度分别为95.7%、99.2%，证明ETDQ-7中文版诊断价值较高，能够有效地量化评估咽鼓管功能障碍患者主观症状的严重程度。然而ETDQ-7量表终究受患者主观感受影响的因素较大，缺乏一定的客观性，所以对于咽鼓管功能的评价只能提供一定的参考价值。
3综合评价
Ockermann[27]首次将吞咽动作和Valsaval动作时出现喀喇音及TMM中三种压力下的R值记分总和形成了咽鼓管评分量表(EustachianTubeScore,ETS，见表2)，判断ETD临界值为≤5；并对8例ETD患者进行了术前术后的对比，ETS术后随访值与术前比较均有显著差异。Schr?der[7]在ETS量表中增加了声导抗鼓室图结果和Valsalva客观试验两项，构成了ETS-7量表（见表3），ETD的临界值设定为ETS-7≤7，其敏感度和特异度均为96%，认为ETS-7量表对于ETD的诊断更有价值且全面，并对其严重性提供了更加客观的评价。
Smith等[5]对临床繁多咽鼓管功能测试进行了系统的回顾，最终认为没有一个测试是检测ETD的“金标准”。咽鼓管的生理机制目前仍在探究之中，但是随着技术的发展，我们可以通过综合多种检测结果，在客观检查基础上结合主观检查综合评估咽鼓管的功能及状态，并为正在兴起针对ETD治疗的咽鼓管球囊扩张术提供更好的诊断、术前术后评估及远期评价。
4咽鼓管球囊扩张术（BalloonEustachianTubo?plasty，BET）
4.1咽鼓管球囊扩张术及其在ETD中的应用
目前对于ETD的治疗方法有很多，包括药物治疗、器械治疗和一系列手术治疗，但成人ETD的疗效仍不满意[29]。随着技术的发展，咽鼓管球囊扩张术作为一种新的治疗手段及理念[29]被用于ETD的治疗中，其主要机制主要包括两种，一是扩张咽鼓管的软骨部；二是引起咽鼓管内黏膜的组织病理学改变[30]。最近一项病理组织学研究发现，球囊对咽鼓管粘膜内的炎性细胞有挤压作用，同时保留了基底层细胞，而手术之后纤维瘢痕迅速代替了炎性粘膜[30]，从而改善了咽鼓管功能。
Gürtler等[8]对21名患者行咽鼓管球囊扩张术，术后R值、声导抗和气骨导差等均显示较术前明显改善，其中主观改善率为76％，正常R值达到57％，18％的患者鼓膜内陷得到了改善。所以从短期结果来看，咽鼓管球囊扩张术对于咽鼓管功能障碍患者是一种有效的治疗方式。随后Schr?der[2]对位诊断为慢性ETD患者共只耳进行回顾性研究，患者均行球囊扩张术，手术前后应用ETS评估，82%的患者咽鼓管评分在5年内明显改善，患者的主观满意度约为80%。从长期随访结果来看，咽鼓管球囊扩张术是治疗慢性阻塞性咽鼓管功能障碍的安全可行的方法，成功率达70%以上。而对于因鼻咽癌放疗引起的ETD，国内易虹等[31]对90例鼻咽癌放疗后患者作为研究对象，治疗组采用咽鼓管球囊扩张术治疗，对照组采用鼓膜置管术治疗。治疗组治疗有效率为93.3%，显著高于对照组。咽鼓管球囊扩张术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎疗效肯定，术后ETDQ-7评分下降较为显著，且能降低不良事件发生率。但目前还尚未见国外有关BET运用于放疗后引起的BTD的临床研究。
4.2咽鼓管球囊扩张术合并鼓膜穿刺或置管在ETD中的应用
鼓膜穿刺和鼓室置管是治疗分泌性中耳炎的两种手段，但多次置入通气管可导致并发症，如鼓室硬化，慢性穿孔和胆脂瘤[5]，在这种情况下，需要行鼓室成形术作为进一步的解决方案。周诗侗[32]将伴ETD的慢性分泌性中耳炎患者分为单纯BET和BET+鼓膜穿刺两组，手术前后进行耳内镜检查及ETDQ-7评分，随访6月，两组评价指标均较术前明显改善；同年，作者[33]分别对单独BET治疗、BET+鼓膜穿刺治疗以及BET+鼓室置管治疗患者进行回顾性研究，结果均较术前满意，认为术中联合鼓膜穿刺有利于改善患者术后短期的主观感受，减少患者术后再次鼓室积液的发生率。刘月红等[22]对20例（25耳）难治性分泌性中耳炎患者行BET及鼓室置管（2例前期行鼓膜穿刺术），并且随访3个月以上，认为BET联合鼓室置管治疗难治性分泌性中耳炎能获得良好的短期疗效。但该研究未设置对照组，且随访时间有限。侯昭晖等[15]将BET合并鼓室置管应用于顽固性泌性中耳炎患者治疗中，操作简易，安全有效，有效率大于80%。但目前国内外尚缺乏此类的前瞻性随机对照研究。
目前咽鼓管球囊技术已经在临床得到较多的应用，国内外研究显示可以显著改善大多数慢性咽鼓管功能障碍患者的咽鼓管功能[34]，且目前国外文献中未报道颈动脉损伤等严重并发症，Ramakrish?nan等[35]对BET的应用进行系统回顾：例ETD患者中有33例（1.7％）患者报告了并发症，其中因粘膜撕裂而引起的黏膜下气肿最常见，其余包括压痛、鼻出血、舌短暂性感觉异常等并发症发生率低且具有自限性，并且认为BET用于ETD患者是安全有效的。然而，这些研究因为其入选标准的不同或评估手术及预后的方式不同[2]，其可比性较低。
目前对于BET适应症及禁忌症等仍缺乏共识，需要更多的随机对照试验及多中心的大样本研究。总的来说，对于咽鼓管功能的测量，未来我们需要特异性更高的、更有临床价值的检测手段，为临床诊断咽鼓管功能障碍提供更可靠的依据，为手术前后评估咽鼓管功能提供更有力的证据。因为咽鼓管球囊扩张术具有简便、安全、微创等优点，对于难治性慢性咽鼓管功能障碍，BET可以作为一个较理想的尝试方法，但该手术方式的具体适应证、术前术后评估标准仍需要进一步更严格的探究。
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