年第1期的《PediatricsinReview》里面好文很多，前几天给大家分享了健康男孩频繁呕吐是因为胃内有乳结石的病例，具体见：小宝宝频繁呕吐，竟然是因为胃里长结石？
今天再给大家说个难倒我的病例，收获很大。
哈哈，这次咱们用探案的方式，把这个问题给大家说说，很有挑战性。
因为要探案，所以不能有简单粗暴版，也不能有目录啦。
一先说说孩子情况：10月龄大的男孩，1个月前出现丘疹性皮疹，伴有指端蜕皮，出汗、厌食症。孩子体重减少1kg，之前能爬行，现在不能爬行。
孩子神志清晰，就是比较烦躁，体温、呼吸、心率正常，血压稍高。躯干，上臂，臀部，大腿和手背出现红斑丘疹性皮疹，伴有指端蜕皮。
图片为示意图，非本病例图片
孩子反应弛缓，肌张力稍低，不能自主坐下，腱反射很难引出，查体没有其他异常。
在出现这些症状之前，患有中耳炎，持续发热3天，发病前3个月全家去过墨西哥。
孩子是足月顺产，出生史没有异常，一直身体健康，发育良好。
二怎么考虑这个问题？我们看病例分析文章时，总是想通过提供的症状体征，自己有个诊断思路，看和最后给出的答案是否一样，那咱们就开始探案吧。
先总结下病例：
这个孩子出现了皮疹、蜕皮这些皮肤表现；有肌张力低下、不能爬行（运动能力倒退）、不能独自坐下（得用手支撑着），腱反射难引出这些神经系统表现；还有出汗、食欲不振等问题，体重降低1kg。
孩子发病前有过发热、中耳炎。
孩子之前健康，生长发育正常，去过墨西哥。
继续开始思考：
根据现有发热问题，后出现皮疹、蜕皮，会考虑川崎病、猩红热等感染问题，但是川崎病和猩红热等不会导致神经系统后遗症，不太相符；
运动功能丧失、体重减轻、有发热、皮疹，需要考虑下神经炎性，风湿性或退行性代谢性疾病。
为啥考虑风湿性疾病？因为有发热、皮疹、不能运动可能和关节炎症等有关；
为啥考虑代谢性疾病？因为代谢出了问题，比如脂肪、糖、氨基酸等不能正常代谢出去，就会形成*性物质，在体内堆积，影响大脑、神经等功能。
还有一点就是患儿全家去过墨西哥，是不是感染了什么特殊病原，需要考虑下。
那好，根据以上思考，咱们看看进行的检查结果。
三根据检查、检验结果抽丝剥茧感染指标：
EB病*、巨细胞病*、莱姆病、梅*、尼罗河病*抗体和肉*梭菌的测试结果均为阴性。
血常规、CRP检查结果正常。
川崎病指标：
没有其他川崎病临床表现，心脏超声正常。
风湿性疾病指标：
抗核抗体（ANA）阳性，滴度1:，C3、C4正常，抗可提取核抗原(ENA)抗体阴性。
神经、肌肉系统检查检验：
脑、脊柱核磁正常，腰穿结果正常。
肌电图、神经传导正常。
遗传代谢检查：
血、尿代谢筛查正常。
我噻，这所有检查都不能诊断疾病，那尴尬了不是，是啥问题呢？
四血压高会是一个重要指标吗？孩子入院后，发现有血压升高表现，最高为/92mmHg，开始以为是孩子烦躁导致的，后来让孩子安静下来后，血压还是高。
感觉是个正确的思路啊，继续进行导致孩子出现高血压和烦躁因素进行研究，比如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等的检查。
在嗜铬细胞瘤时，会有头痛、出汗、心动过速表现，有一半有高血压问题，看着还挺像的。
结果发现孩子血液中肾素、去甲肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素升高，但是尿中的香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）正常。
以上结果提示基本排除嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤（因为他通常其尿中VMA和HVA会升高）。
那为啥儿茶酚胺代谢物，也就是去甲肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素水平会升高呢？
五最后解密导致以上代谢产物升高的罕见原因有重金属中*，比如汞中*等，但是孩子没有汞暴露史。
虽然目前没有发现汞暴露史，但是得查查是否是有遗漏的地方，因为其他原因基本都排除了。
并且孩子在住院期间，没有特殊治疗的情况下，孩子的症状得到缓解，这可能和离开了汞环境也有关。
因为他们去墨西哥旅游过，并且墨西哥护肤品里有含汞的报道，孩子妈妈在墨西哥买过化妆品，所以，进行了家庭和化妆品汞检测。
对母亲面霜进行了汞测试提示汞含量为56,ppm（在美国和加拿大可接受的水平为1ppm）。在患者症状出现前约1个月妈妈使用了面霜。
母亲的枕头，化妆台，洗衣机和烘干机中发现汞含量很高，当将衣物放在洗衣机和烘干机中时，汞可能已蒸发。
孩子住院时，没有治疗症状好转，是因为暂时脱离了汞环境，明确诊断后，使用了螯合治疗，孩子皮疹消退、没有出汗，血液汞降到可接受水平，能进食、体重恢复后出院。
出院2周后复查，血液汞含量在50.3μg/L(nmol/L)(临界高值：0-2μg/L[0–10nmol/L])。再几个月后，孩子的运动功能也恢复正常。
六汞中*导致的症状慢性汞中*后，会影响神经系统功能，出现兴奋症，表现为兴奋、易激惹；
躯体接触汞后，会出现红皮肢体痛病[2]，表现为皮肤皮疹，四肢水肿，皮肤蜕皮表现，还会出现大量发汗。
汞抑制儿茶酚胺代谢的酶，导致体内去甲肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素升高，从而导致高血压和多汗。
汞中*，导致四肢进行性无力。
从上面看，孩子症状和汞中*完全贴合上了。
七汞泄露后的清洁提示大家在国内买不到这样的化妆品，而最可能导致孩子汞中*的原因，可能是水银体温计。
现在家庭中不建议使用水银体温计了，就是怕摔碎了，污染环境、导致汞中*，并且国内规定，到年，彻底禁止其生产和销售。
孩子咬破水银体温计，吃到肚子里的问题不大，一般不吸收，能排泄出来；但是流到地面上，滚的到处都是的，一定得清理干净，不然在室内蒸发，被吸入后会导致汞中*。
所以清理时，一定避免遗漏，一定避免播散到空气中，为了达到这个目的，就不能用扫帚扫地，也不要使用吸尘器。
而是用吸管吸、用胶带粘，把所有的水银滴都收集起来，放密封袋、小瓶，包装严密后，标记好放有*垃圾中。
八本病例收获知道了汞中*的表现。
患儿出现多系统症状时，要考虑下重金属中*的问题。
-参考文献-[1].MikeHart-Matyas.Rash,Diaphoresis,Anorexia,andLossofMotorSkillsina10-month-oldBoy.PediatricsinReviewJanuary,42(1)38-40;DOI: