来源：医脉通
作者：刘严梁雨
当医改专家大谈“过度检查”的时候，临床医生应警惕“检查不完善”。
案件回顾
患者李某，31岁，因中耳炎就医院，诊断为慢性化脓性中耳炎，医方为其实施右侧耳鼓膜切开置管术治疗。经过近一年的治疗，患者的病情没有好转，医方告知患者需要再次手术治疗，患者入院。入院后医方为患者实施右侧乳突根治术（开放式），治疗后患者出现右侧面瘫，医方立即再次行面神经修复手术。术中医方发现患者患有面神经鞘瘤，在术中一并切除，术后患者面瘫没有好转。患者认为面瘫是由于医方手术操作失败导致，为了维护自身合法权益诉至法院，要求赔偿各项费用30万元。医方认为，患者面瘫是由于面神经鞘瘤导致的，诊疗行为不存在过错，不同意赔偿。
法院委托鉴定中心进行鉴定，《司法鉴定意见书》指出，患者因“右耳听力下降伴耳鸣1年，加重3个月”入院，入院时即有口角不对称、耳鸣、听力减退等症状，医方在鉴别诊断时已提及面神经瘤以及检查方法。患者在行“右完壁式乳突根治+鼓室成形术”后右侧完全面瘫，而在行修复手术中查见面神经缺失8mm。医方在诊疗中存在以下过错：
1.术前已有面神经损伤症状，但术前未能做出神经瘤的鉴别诊断，未就手术的方式选择及如何防范面神经损伤进行研究并制定相关预案；
2.术中未能采取充分的面神经保护措施，未尽到必要的注意义务，患者的面神经的离断性损害与医方的手术有直接关系。
但考虑到患者病情复杂，鉴别诊断及手术难度大；目前医疗技术手段无法完全避免神经损伤的并发症发生；在并发症出现后医方及时采取了补救措施。最终认定，医方承担次要责任，患者为八级伤残。最终法院判决医方按照30%的责任比例承担赔偿责任，赔偿患者各项费用共计16万余元。
完善术前检查，你做到了吗？
很多患者都不太能配合检查，在他们的思维逻辑中检查是没用的，而治疗才是能够起到决定作用的。于是，经常会有患者说不用做检查了，没用，给点儿药吃吧！一些住院患者会说，住院前检查不都已经做完了，咋还做检查？心太黑了，就知道赚钱！
肺炎为什么要做腹部超声？拉肚子为什么要拍胸片？我也不做手术为什么要查传染病？年纪轻轻的查什么肿瘤标志物？很多住院患者都这样问，不耐烦的表情溢于言表。在尝试过很多解释方法后，最简单的解释方法就是“这是规定，要住院就得检查”，潜台词是不检查就别住了。患者一般都能配合，部分人暗自不满地嘀咕——“过度检查”。
正是因为这种“过度检查”，老年病房每年都能发现几例无症状前列腺癌患者，发现肺炎患者患有肝硬化，发现腹泻患者肺部有占位，发现脑血管病患者便潜血阳性继而诊断直肠癌，发现糖尿病患者颅内有肿瘤，发现很多肝炎病*携带者、梅*、艾滋病患者。
术前检查更应该细致，感染指标、凝血、生化、心电图、胸片都是必备，肺功能、心功能需要评估，术区组织、血管影像学检查要细致，鉴别诊断所需检查要完善，这些需要大量、全面的检查。
别觉得患者家境困难，能省就给省着点儿。当意外发生后，没有人会顾念医生的好心，疏忽大意、罔顾生命、没医德、不差钱等话语说得脸不红心不跳的。所以，术前准备按照诊疗常规来，存在病情较复杂、高龄、伴有基础疾病等危险因素的患者，谨慎再谨慎。患者有权利拒绝一些检查，但是医生有告知的义务，做个谈话记录，告知其风险，签字为证，千万别怕麻烦。
本案中，患者病程较长，病变较复杂，可能及时进行MRI、CT等检查也不见得能发现神经鞘瘤。为了了解乳突根治术到底是一个怎样复杂的手术，笔者老刘先是看了手术图谱，发现术区解剖结构异常复杂，多条神经在术区经过或邻近。后来，在看手术视频的时候，老刘发现完全和手术图谱不同，显微镜下粉红粉红的一片，根本分不清东南西北。
并发症的发生是否有过错，如何免责？
并发症常是医疗纠纷的导火索，虽然在术前已经被告知可能出现这样那样的并发症，但真正发生的时候患方一般都不能理解。患方一般的逻辑都是，并发症的产生是因为手术没有做好，或者术后没有很好地治疗和护理。
从法律角度看，并发症具有一些法律特征，包括可预见性、不确定性、可避免性，这些特征与其他疾病具有显著的区别，因此常备受争议。
1.可预见性
在临床实践中，绝大部分的并发症是可以预见的，而医疗意外大多是难以预见的。由于并发症的可预见性，从法律层面上讲，医务人员负有风险预见的义务，在诊疗过程中医务人员对于可能引发、诱发或造成并发症应该有全面、客观地认识。
2.不确定性
并发症虽然是可预见的，但其发生具有不确定性，即可能发生，也可能不发生。从法律层面上讲，医务人员负有风险告知义务，应详细解释可能出现的并发症，告知患方发生风险的大小，以便患方权衡利弊。
3.可避免性
由于并发症一般是可以预见的，医务人员就应该在诊疗过程中采取相应措施，以避免并发症的发生。从法律层面上讲，医务人员负有风险回避义务，以及积极救治的义务。
当然，虽然并发症具有以上三个特性，但仍有部分并发症是不可避免的。“难以避免的并发症”即是医务人员的免责条款。如果医务人员尽到了合理的并发症风险预见义务、风险告知义务、风险回避义务及积极救治义务，仍不能避免并发症的发生，这种并发症就可以被视为难以避免。
因此，在医疗纠纷诉讼中，鉴定专家也是从这几方面来评价医方过错的：
1.根据当时的诊疗水平，医方是否对可能发生的并发症进行分析，评估风险大小以及预后。是否通过对并发症的预见，为日后治疗风险防范采取相应措施。
2.在预见到并发症后，是否尽到了告知义务，让患方对可能发生的并发症，以及可能造成的后果充分知情、同意。
3.在诊疗过程中，是否实际上采取有效措施避免并发症的发生，比如技术操作是否规范，是否对可能损伤的组织进行保护，是否在治疗过程中密切观察。只有能证明在诊疗过程中对并发症的发生采取了积极的预防措施，对不良后果的发生给予充分的注意，才能免责。
4.虽然预见到了并发症的发生，充分告知，也采取了充分的预防措施，但仍旧不能避免并发症的发生。此时，医务人员是否能对并发症的发生免责呢？还不行。当并发症不可避免地发生了，医务人员有义务采取积极有效的治疗补救措施，最大限度地减少并发症造成的损害。如果没有积极补救，仍然会被视为存在过错。
本案中，医方在术前考虑到面神经瘤存在的可能，但并没有进行相关检查，注意不足，且与并发症发生可能相关，此过错一。在术中，未能对可能造成面神经损伤采取保护措施（面神经瘫为此手术常见并发症，病历书写内容未看出神经保护），导致最终神经损害发生，此过错二。因此，虽然此手术难度大、神经损伤并发症已告知患者，医方最终仍未能免责。
被扶养人生活费，死亡、伤残都要赔
本案判决中可以看到，患方最终获赔16万余元，其中13万余元是伤残赔偿金和被扶养人生活费。伤残赔偿金是案例中经常见到的，对于医疗损害造成的残疾，根据残疾的严重程度给予相应的赔偿。而被扶养人生活费则不常见，因为多数医疗损害导致伤残的患者多为中老年，其子女已成年，即使有父母亲，也多数有生活保障不需要患者尽扶养义务。
本案中的患者为年轻男性，虽父母亲有生活保障不需要扶养，但其有一未成年子女。由于其离异，法院判决患者承担每月元的抚养费。据此，法院根据元/月的标准、伤残程度、医方承担责任判定了赔偿金额。如果按照被扶养人生活地区上一年度居民人均消费性支出额来计算的话，应该远不止是十几万的赔偿了。
由此可见，如果一个年轻的患者，上有没有收入的父母需要供养，下有乳臭未干的孩子需要抚养，妻子身有残疾不能劳作，全家都依靠这个患者支撑。那么，实施诊疗时，医务人员要格外注意，一旦不慎造成死伤的后果，不但整个家庭陷入困境，医院在赔偿时不但要赔患者本人，还要出钱供养一大家子人。这个赔偿额就太可怕了。
最后，还是要再提提病历书写的问题。如何证明医务人员尽到了预见义务、告知义务、回避义务、积极的救治义务？只有病历，只有病历中的内容能证明。术前检查不能只是常规项目、术前讨论不能只是走个形式、手术记录不能复制粘贴、术后病程不能全都一样，知情同意书越多越好，并发症说明越详细越好。免责条款只适用于有准备的人。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
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