家庭儿科急诊医学
周末病例2芝大
＊病例：
两岁女孩鼻出血每周1-2次6个月。去年11月12月今年2月份三次中耳炎。父母焦虑，如何应对？
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1.鼻出血多久能止-2-5分钟（无凝血功能异常表现）
2.刷牙牙龈常出血或常出现青紫瘀斑-没有（无出血异常表现）
3.是否有反复鼻塞流涕咳嗽？半年来常有鼻塞无清涕，无咳嗽。（慢性鼻炎？）
4.最近上托儿所？是的，有半年.（初上托儿所患病几率增大）
5.以往是否有湿疹？变应性鼻炎，哮喘？婴儿严重湿疹现好转，以往未诊断过敏性鼻炎哮喘。（湿疹-变应性鼻炎-哮喘是三步曲）
6.家族史有湿疹，变应性鼻炎，哮喘？妹妹1月龄开始明显湿疹，父母有明显的变应性鼻炎，春夏季明显。
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一般情况，生命体征正常。鼻腔內线状水性分泌物。其他体检正常。
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1.间断性鼻血
2.反复中耳炎
3.变应鼻炎可能性大，造成耳鼻喉局部炎症，易致慢性鼻炎鼻出血，反复中耳炎。进托儿所时间和反复鼻血/中耳炎的病程相符，可能与接触更多的病*致感染有关。
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鼻出血时1.微低头防鼻血呛入气道。2.出血部位多在鼻中隔下部，用手指将鼻翼压向鼻中隔下部止血。大多几分钟能止血。3.如果15-20分钟不能止血，需急诊见医生。防鼻出血1.避免用力擤鼻涕或者用手挖鼻。避免激惹物如特殊的香水。2.屋里冷雾化（冷水加入家用加湿或雾化器），冷湿空气有助鼻血管收缩。3.鼻生理盐水喷雾（美国非处方药“OceanSpray”,中国药店生理盐水喷雾或滴剂），每次鼻腔两喷或3-5滴，每天两次保持湿润。4.如果上法无效，此孩子考虑变应（过敏）性鼻炎，应予治疗。变应性鼻炎的治疗1.应在生活中排查避免引起过敏的原因（食物，父母吸烟，洗用物，毛绒玩具，外出接触花粉植物，宠物猫狗，屋内潮湿阴暗真菌尘螨等）。2.轻度，非食物引起，生活中没有发现特定的原因造成的变应性鼻炎，初诊不建议过敏源检查。如果疗效差，严重或反复发生的变应性鼻炎，或者合并持续性哮喘，反复的鼻窦炎中耳炎考虑做变应原特异性IgE血清或皮肤测试。3.药物治疗1）抗组胺药：慢性鼻炎鼻出血多应用第二代抗组胺药（西替利嗪，氯雷他定或非索非那定）。2）白三烯拮抗剂（顺尔宁）每天一次口服。3）滴鼻激素（糠酸莫米松，糠酸氟替卡松或曲安奈德）每侧鼻腔一喷，每天1-2次。4）色甘酸钠鼻用喷雾剂，疗效差。药物选择：因为大多数父母不希望首选激素，临床上常用第二代抗组胺药，如效差加滴鼻激素。或者第二代抗组胺药效差加顺尔宁，两种药效差，才考虑加滴鼻激素。何时减药或停药：过敏性鼻炎初次发作，大多在症状控制2周可以考虑减量，减量1-2周后停药。如果减量或/和停药后症状反复出现，药加量应用更长时间。如果过敏性鼻炎诱发持续性哮喘，需要在哮喘症状控制后3-6个月才考虑减量或停药。
变异性鼻炎诱发反复鼻血和/或中耳炎，需要根据鼻出血，中耳炎发作的频率，父母的焦虑，是否与季节有关等因素综合评估。这个孩子考虑首先应用第二代抗组胺药2-3个月，如果无鼻出血和中耳炎考虑减量到停药;如效差加滴鼻激素。
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