作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
年11月9日，国家卫计委发布了新版肺结核的分类及诊断标准：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断》，-05-01实施。
可能因为结核病又狼烟四起，所以，这次肺结核的分类、诊断标准修改的地方的很多，出乎意料，不看不知道，一看吓一跳！
与老版本比修改了啥？首先，肺结核的定义，都被修改了！
其次，肺结核的确诊依据，居然也修改了!
再其次，提高了分子生物学检查的江湖地位，γ-干扰素释放试验的临床作用得到肯定，等等。
最后，抗酸杆菌阳性的标准，也修改了，以前有弱阳性，现在取消弱阳性！
PPD的判断标准也做了修改，增加了中度阳性，强阳性的标准也变了！
一句话，大刀阔斧，医院了！
虽然我不知道这些修改的地方，以后打官司，是否用的上，但是，了解这些变化，还是很有必要的。
1肺结核定义的修改中华医学会年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。
然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonarytuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
什么情况？气管支气管结核，结核性胸膜炎，都是肺结核啦？
查到一篇文献：
刘建民,何权瀛.例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会.
里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。
中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。
肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核？请问，支气管炎属于肺炎吗？
我觉得这个标准，是为了把气管支气管结核，结核性胸膜炎等归类于肺结核，纳入肺结核的管理模式，从而减少漏诊，减少传染，减少爆发。
怪怪的，我们不一样，不一样！
2肺结核的确诊标准也不一样！诊断肺结核的金标准是什么？
病理？
（你认真的？？？？）
NO。
结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。
教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。
然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！
我觉得这也是为了减少漏诊，早期治疗肺结核，不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上，从而延误治疗、引起肺结核爆发！希望新版指南可以对抗法官，减少医闹，虽然希望很......抱歉，你懂的！
内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。
■菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。
其诊断标准为：
①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；
②抗结核治疗有效；
③临床可排除其他非结核性肺部疾患；
④PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；
⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；
⑥肺外组织病理证实结核病变；
⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
新版诊断标准如何确诊肺结核？
■涂片查抗酸杆菌
满足以下任何一条，即可确诊：
痰查抗酸杆菌阳性2次；
痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次（培养已经阳性，何须涂片阳性？纳闷）；
痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核（有时候，这个主观性很强）。
■痰培养
影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。
很奇怪，痰查抗酸杆菌阳性2次，不需要影像学，可确诊肺结核，但是痰培养阳性，且需要影像学依据才能确诊。
■分子生物学检查
影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。
太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查，居然可以确诊肺结核，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。
■病理
影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。
很多病的确诊依靠病理，但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的地位，临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，毕竟培养到结核菌不容易。
■气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：
病理检查支持结核；
气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；
气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；
气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。
■结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：
胸膜病理检查支持结核；
胸水抗酸杆菌阳性2次；
胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；
胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
3肺结核的临床诊断■胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：
具有肺结核的临床表现（相关症状、体征）；
PPD中度阳性或强阳性（判定标准见后）；
γ-干扰素释放试验阳性；
结核分枝杆菌抗体阳性；
肺外组织病理检查证实为结核病变者。
个人觉得，结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差，几乎没有临床价值。
■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。
■对于结核性胸膜炎：
胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中度阳性或强阳性；
胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰素释放试验阳性；
胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分枝杆菌抗体阳性。
γ-干扰素释放试验的分量，居然和PPD、结核抗体一样！
■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）
以前，很多书这样描述抗酸染色检查：
弱阳性：1～2条/视野
阳性（+）：3～9条/视野（9~27条/视野）
我发现一个问题，请问，3~8条/视野，算什么？什么都不算，自己看着办！
鉴于这个Bug，新版标准做了修改，并且取消弱阳性，要么阴、要么阳，要么男、要么女。
萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察个不同视野，未发现抗酸杆菌；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性抗酸杆菌菌数：1～8条/视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/视野，连续观察个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野，连续观察个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。
阳性，和阳性（1＋），是有区别的！我们不一样，不一样！
医院没有开展，医院见过，个人感觉敏感性更好。
■荧光染色镜检结果分级报告标准：
荧光染色分枝杆菌阴性（-）：0条/50视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9条/50视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野；
荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：条及以上/1视野。
报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。
■PPD阳性判断方法
第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：
试验后48～72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
新版的标准也变了：
72h（48h～96h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5mm者为阳性。硬结平均直径≥5mm，＜10mm为一般阳性；硬结平均直径≥10mm，＜15mm为中度阳性；硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。
4如何判断结核感染我们大多数人都接种过卡介苗，以PPD反应≥10mm为结核感染标准。
既然没有金标准，目前只能这样了！
这里的结核感染，包括既往感染。
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