尼力帕尔?阿力木王松皮力东?库亚西阿依恒?曲库尔汗
耳显微手术技术的发展使耳科疾病的诊断和治疗日趋准确和精细，已被耳科医师广泛应用到临床实践。对中耳乳突病变患者彻底清除病灶的同时，最大限度的保留中耳及外耳道解剖结构和生理功能，提高听力是耳显微外科医师共同目标。中耳胆脂瘤对周围组织具有侵袭性和破坏性，引起中耳传音结构的破坏和骨质吸收，造成听力减退、周围性面瘫及各种颅内外并发症。
慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤的手术主要依据外耳道后壁的完整性分为保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术，即完壁式乳突根治术和切除外耳道后壁的乳突鼓室成形术，即开放式乳突根治术。本文对例慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤显微手术进行回顾性分析。
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资料与方法
1.1
临床资料
例中耳疾病患者，均来自耳鼻咽喉科病房住院患者，66例中耳胆脂瘤，44例慢性化脓性中耳炎。均有反复耳流脓、听力下降症状，2例以面瘫为主要症状。
根据临床检查及颞骨CT检查确诊为慢性化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤，其中上鼓室胆脂瘤12例。术前流脓87例，松弛部穿孔13例，松弛部穿孔并肉芽或内陷袋8例，紧张部穿孔2例，鼓膜大穿孔58例，外耳道后上壁鼓环处骨壁破坏、塌陷，穿孔处有肉芽或息肉，2例出现耳后脓肿，1例耳后瘘管形成，3例周围性面瘫，1例脑脓肿。
术前纯音听力测试言语频率区平均气导听阈＜30dB7例，其中中耳炎6例，胆脂瘤1例；30～60dB59例，其中中耳炎33例，胆脂瘤26例＞60dB44例，其中中耳炎5例，胆脂瘤39例。颞骨高分辨率CT检查19例鼓窦、上鼓室低密度影，12例鼓窦入口扩大，50例乳突腔骨质破坏并胆脂瘤形成，25例提示鼓室、鼓窦及乳突低密度软组织影（图1～图3）。听力检测按照WHO听力分级标准，比较手术前后言语频率区平均听阈（0.5、1.0、2.0kHz）以评价疗效。
1.2
手术方法
所有患者均在全身麻醉下施行手术，耳手术显微镜下进行。根据术前颞骨CT结果、听力水平、胆脂瘤及听骨链情况决定手术方式。
手术方法分为完壁式乳突根治术、开放式乳突根治术及完壁式乳突根治术加鼓室成形3种。耳内或耳后切口，根据病变情况选择自筛区进入鼓窦或上鼓室入路，彻底清除胆脂瘤和肉芽组织，轮廓化乳突，对上鼓室胆脂瘤包绕听小骨或肉芽难以清理影响通畅引流者、听骨侵蚀或中断者、听骨链僵硬固定者去除砧骨，剪除锤骨头，清除病变组织。
对镫骨上结构完整者，取自体砧骨或锤骨或乳突皮质骨重建听骨链，或切除外耳道后壁，开放乳突、鼓窦、上鼓室，保留低位骨桥，磨低面神经嵴。部分病例开放面隐窝，彻底清除病灶。鼓室探查及鼓室成形包括鼓膜成形、听骨链成形、骨部外耳道扩大成形。听骨链重建材料为自体、异体或人工听骨。
根据鼓室黏膜病理状况决定同期或分期鼓室成形。上鼓室、鼓窦、面隐窝、乳突腔封闭填充，颞肌筋膜修复鼓膜的同时覆盖骨桥、填充上鼓室、鼓窦，回复外耳道皮瓣，完成乳突外耳道成形。开放式乳突根治术同时行耳甲腔成形。
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结果
本组例患者中听骨破坏缺如者慢性化脓性中耳炎7例、中耳胆脂瘤29例；面神经骨管水平段破坏者慢性化脓性中耳炎2例、中耳胆脂瘤10例；垂直段破坏者慢性化脓性中耳炎未发现，中耳胆脂瘤3例；水平+垂直段破坏者慢性化脓性中耳炎1例、中耳胆脂瘤7例。
脑板破坏脑膜暴露者慢性化脓性中耳炎6例、中耳胆脂瘤7例。开放式乳突根治术后1例因面神经走行变异暂时性出现周围性面瘫，半年后恢复。3例完壁式乳突根治患者术后1年胆脂瘤复发，第二次行开放式手术；1例开放式手术患者术后复发，不干耳，换药2个月后获得干耳，其余均获得干耳。
术后3个月及半年复查听力，完壁式乳突根治术后听力提高＞25dB共37例，其中慢性化脓性中耳炎26例，中耳胆脂瘤11例；＞15dB共14例，均为慢性化脓性中耳炎；开放式手术听力提高＞15dB共5例，均为中耳胆脂瘤；听力减退4例，余听力无改善。两组比较差异有统计学意义（表1）。
按照WHO听力分级标准比较手术前后言语频率区平均听阈，慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂瘤采取不同手术方式听力恢复情况有所不同，两组比较差异有统计学意义（表2）。
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讨论
中耳胆脂瘤具有破坏性和侵袭性，可破坏周围骨质造成严重颅内外并发症。保留外耳道后壁的完壁式技术和切除外耳道后壁的开放技术是现代耳显微外科处理中耳胆脂瘤或中耳乳突炎的主要显微手术技术，该技术是在彻底清除病灶的基础上进行听力重建。胆脂瘤一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术，手术目的是将乳突、鼓窦、上鼓室、外耳道形成一个统一的开放性结构，彻底清除病变组织、保存原有的听力或重建听力、预防复发、尽可能求得干耳。
为此术者应根据病变范围、位置及周围结构受侵情况来合理选择术式。耳内镜及CT检查利于早期诊断。本研究中耳胆脂瘤大部分为骨质破坏广泛、听力下降严重的病例，术中发现中耳解剖结构和听骨破坏较重，故47耳选择施行开放式手术，而慢性化脓性中耳炎12耳选择开放式乳突根治术。
随着耳显微外科技术发展，手术成功率显著提高，手术并发症大为减少。术中显微镜下彻底清除病灶，去除上鼓室外壁，磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口，彻底开放全部乳突气房，尤其是乳突尖气房及窦脑膜角气房，可减少病变残留，防止复发。尽量保存正常上皮组织，获得一个良好的传音功能。除乳突为硬化型、鼓窦甚小者外，均行耳甲腔成形术，建立良好通气引流。
乳突根治术失败的重要原因是术中病灶清除不彻底、乳突先天畸形。为保留听力或为二期听力重建而保留听骨或骨桥，使显微镜或鼓室镜不易观察病变，听骨周围病灶或骨桥下病灶未能彻底清除，导致术后不干耳。
故保留听力应建立在彻底清除病灶基础上，必要时再重建听骨链。本组病例根据术中显微镜下的病变情况决定具体术式，避免盲目手术而失去听力重建机会，也达到彻底清除病灶、防止病变复发的目标。
THE
END
声明
本