小柴胡汤是临床高效高，好用且实用。本文详细分析小柴胡汤的方证，有助于帮助中医人提高疗效。
小柴胡汤临床最为常用。若能掌握其方证，疗效也非常高。我每天临床都会用到小柴胡汤，或用原方，或稍作加减，自觉用之得心应手。
本文详细分析小柴胡汤的方证，希望能有助于中医人提高临床应用小柴胡汤的经验。
一、小柴胡汤的病机
仲景在《伤寒杂病论》中分析了小柴胡汤证的病因，与“太阳病设胸满胁痛”、“血若气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”、“热入血室”、“阳明病胸胁满不去”、“太阳病不解转入少阳”、“伤寒瘥以后更发热”、“诸黄，腹痛而呕”、“产妇郁冒”等邪在半表半里有关。除此之外若“呕而发热”，“有柴胡证，但见一证”也是小柴胡汤适应证。
综合仲景的经验，小柴胡汤的基本病机有如下三个方面。
一是类少阳病，主要是枢机不利，包括邪犯少阳，胆胃不和证；邪犯少阳，三焦不畅证；邪犯少阳，气机郁结；邪犯少阳，脾胃失和。
二是正虚邪结证，包括热入血室证；产妇郁冒证；阳微结证。
三是肝胆郁结证。
二、今时诸家对于小柴胡汤的理解
今时诸家对于小柴胡汤有不同的理解，以下罗列几家观点，以方便我们更深入地理解此方。
南京中医药大学黄煌教授在其著作《中医十大类方》中提出小柴胡汤的四条使用指征：①胸胁苦满或上腹痞痛，或胆囊部明显压痛②发热或低热持续，呈寒热往来③心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食④脉弦，或弦细，或弦滑，或沉弦。苔黄或黄白相兼，或淡黄，或黄腻。并指出使用柴胡应注意患者的体质状态，提出“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。
也有学者认为，小柴胡汤并非是对“证”治“病”之方，它不同于麻桂之发“汗”，白虎之清“热”，承气之通“便”，五苓之利“水”，四逆之温“阳”，十枣之逐“饮”，其所治之“病”相对抽象，在作用层次上更深一层。小柴胡汤治疗的这种最深程度，也即柯韵伯所言“调其阴阳之所自”。
刘渡舟教授认为：“小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈”。
赵明锐在《经方发挥》中指出小柴胡汤证治所具备的四个特点：①本方组织严格、扼要，是一个清热和解之剂。在中医治疗的八法中为和解剂的代表方剂；②仲景立此方剂是为和解少阳经之邪而设。少阳经在《伤寒论》的角度上概括了胆与三焦，并涉及到表里关系的肝和心包。这些脏器不论在人体正常的生理情况下，还是反常的病理情况下，都占有重要的地位，牵涉到的方面较为广泛，外感疾病如此，其它各科杂病也如此。所以小柴胡汤应用范围之广泛也根源于此；③少阳为枢分，属半表半里。病邪侵袭到该经，根据条件的不同，随时都有出表为表证、入里为里证的可能。小柴胡汤中用人参、大枣、甘草既可扶正祛邪，又能固里，使邪不得内犯。配伍之严密，真是天衣无缝。因而在和解剂中莫善于这样的治疗法则；④小柴胡汤在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂，在治疗各科杂病中又是理气解郁剂，如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，它又是很理想的理血剂。
胡希恕在《柴胡剂的应用概述》中认为：小柴胡汤为病自太阳传少阳的主治方，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕即其主要的适应证。除此之外可用的情况有：①太阳病，脉浮细，嗜卧，而胸满胁痛者；②身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者；③妇人热入血室证，经水适断，续得寒热，发作有时者；④发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者；⑤胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者；⑥呕而发热者；⑦诸黄腹痛而呕者；⑧新产妇人昏迷而痉，大便硬，呕不能食者。
南京中医药大学顾武军教授在《伤寒论研究》中把张仲景对小柴胡汤的应用概括为七点：①少阳病枢机不利，这是柴胡证的主要证型；②少阳阳明合病，包括三阳并病；③热结尚浅之阳微结；④热入血室之寒热如疟；⑤肝胆郁热之发黄、黄疽；⑥产妇郁冒而大便坚、呕不能食；⑦瘥后更发热证。
关于小柴胡汤的适应范围，我在微博里曾发表一篇文章：《小柴胡汤的主证与兼证》，可参考。
三、关于小柴胡汤“半表半里”的理解
关于半表半里，有人简单地理解为：一半表证一半里证。其实，这个理解是不正确的。
仲景说：“但见一证便是”，这里主要着眼于少阳位于半表半里及主持枢机的特殊性。读者亦可参考我发表在微博里的文章：《半表半里，是指病位吗？》、《论枢》。
关于半表半里存在着不同认识。以下列出几个不同的观点。
有人认为三阳为表，三阴为里，阳经和阴经之间为半表半里；
有人认为太阳为表，阳明为里，太阳与阳明之间为半表半里；
有人认为半在经、半在腑的少阳经腑同病。半表半里是对于病位三分法的一部分，体表的皮肤、肌肉、筋膜为表，消化道以里为里，表里之间的部分为半表半里。
胡希恕老中医根据表里阴阳来定义少阳病为半表半里之阳证，病位为半表半里，病性为阳。半表半里是邪正交争、病势进退的转折点，是区别病位深浅和病变发展阶段的代名词。
四、小柴胡汤的适应病种
有人研究发现，小柴胡汤主治的疾病相当广泛，其中以妇科、肝胆、脾胃和肺系病证最多。按病种以咳嗽、胁痛、感冒、胃脘痛、头痛和眩晕最多。
小柴胡汤主治以消化系统疾病最多。消化系疾病中以急慢性胆囊炎、胃肠炎、便秘、胆汁反流性胃炎食道炎、急慢性肝炎、呕吐、呃逆为多见，厌食症、胃十二指肠溃疡等均有用到本方的机会。
五、小柴胡汤的加减方
小柴胡汤能治咳嗽有痰，其咳痰以寒湿为多见。试举一例：《苏沈良方》记载：“元裕二年（年），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。
此法即《伤寒论》96条后七个或然症的治咳法，因寒饮犯肺，故去参、枣、姜，加干姜、五味子。我临床常用此方，称之为六味小柴胡汤，治寒湿咳嗽兼有痰，效果甚佳。
小柴胡汤亦可与他方相合。就我临床所用，小柴胡汤的合方有以下几个：合白虎汤治少阳阳明合病；合半夏厚朴汤治少阳病兼咽喉不适或胸闷；合桂枝汤治太少合病；合五苓散治三焦津液运行不畅；合升降散治三焦郁火；合四物汤调月经；合葛根汤治三阳合病；合左金丸治肝火犯胃；合三仁汤治少阳兼有湿热；合平胃散治少阳兼有脾虚湿滞；合桂枝茯苓丸治少阳病兼血瘀；合栀子豉汤治少阳病兼有心烦……
小柴胡汤原方只有七味，为了适应更多的病机，亦需要加味。有人研究发现，主要加味药为白芍、茯苓、当归、川芎、陈皮、白术、枳壳、桂枝、丹皮、郁金、香附、石膏、竹茹、丹参、栀子等。
比如，我治外感高热，常用小柴胡汤加生石膏，有时重用生石膏至60克，退热速效。再者，我亦有小柴胡汤来治疗温疫，可参考我的文章：《小柴胡汤治疫思辨》一文。
总结：
小柴胡汤的病机复杂，其适应症比较多。今时我们应用小柴胡汤，已经不再局限于外感病证。只要抓住小柴胡汤的病机与病症，就可以灵活应用此方。（董洪涛）#小柴胡汤#