您是中医，看了发一下，大家交流；您是病友，看了转一下，众人受益!本人坐诊：每周二全天，周四上午。地点：医院（长沙蔡锷北路号）温馨提示：为了确保疗效和医疗安全，本人不网诊。病案：定时发热
这是一个长期发热不退的病例，住医院，由于诊断不清，疗效不好，病人前来我这儿就诊，希望中医能给她帮上忙。相对须臾，观察到病人面色抑郁，沉默不语一症，，想到《伤寒论》小柴胡汤症中“默默然”，由此，展开问诊，迅速地找到病机之所在。病人服用仅一剂半中药，半月之病，藿然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。
患者，*某，女，66岁，病人因咳嗽，发医院，当时查WBC15.6×／L，胸片示：左下肺间质性肺炎变？，头部CT示多发腔梗，有乙肝病史。入院后予氨曲南抗炎，另使用了长春西丁及支持疗法等，4日后热退，复查血常规、胸片正常。再4日后，发热又起，每日下午5-6点开始，体温高达40℃.该院进行多项检查，做过血培养，均系阴性。又住院治疗半月，身热不退，该院进行了大会诊，最后没弄清原因，建议1.停用所有除供能的液体，观察病情的发展，2.转湘雅医学院附二院进一步检查治疗。患者之先生，因重症阳气不足，去年夏日厚衣还需烘火在我处治愈，遂来请教于余，问中药可否予以治疗，为不耽误其西医治疗，告其次日在病房输液前来就诊。-8-9初诊，患者极度疲乏，以推车推入我的办公室。相对之间，观察患者面色极为沉默，问之亦少答复。从望诊所得“默默然”而想到小柴胡证。看中医面诊极为重要，一个医生在当地有一定影响后，常常会碰到病人没来别人代为求方的情况，在这种情况下，我不主张开方，因为四诊不全常常导致辨证的失误，当病人面对医者时，为医者当凝神观察病人的神色形态，每可从中获得大量信息，有助于辨证更加准确。接下来的问诊得到以下信息，病人说发热每天都从下午5-6点开始，先冷后发热，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，时欲呕，诊其脉数。其每天定时发热乃寒热往来之特殊类型!此病与小柴胡汤证极为类同：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”然视其舌，舌红，苔*厚腻!遂书脉案如下：发热半月不退，高达40℃.其寒热定时发于下午5-6时，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，舌质红，苔*厚腻，诊其脉数。此为湿热客于少阳。予遂以小柴胡汤合蒿青清胆汤加减：*芩10，青蒿10，滑石20，云苓20，陈皮10，法夏10，枳实10，竹茹10，*参15，柴胡10，甘草10.×5剂-9-2二诊：患者步入诊室，与前一诊已判为两人，诉就诊当天服药2次，次日上午服药一次，未再发热，精神迅速好转，纳增，腹中不适陈，仍感胸中烦热，疲乏，舌质淡红，苔*腻较前大为减轻，脉濡。书脉案如下：热邪已退，纳增，疲乏减轻，仍感胸中烦热，舌淡红，苔*腻而不厚，湿热余邪未尽，予分消三焦法，以三仁汤合栀子豉汤杏仁10，薏仁10，白豆蔻5，藿香10，法夏10，滑石15，柴胡10，*芩10，淡豆豉10，云苓20，炙甘草10×5剂一
-9-8三诊患者无明显不适，热未再复，纳可，胸中烦热除，舌质淡红，苔白，脉沉有力。守上方7剂。
此案即为少阳症，何以在小柴胡汤运用的同时合用蒿芩清胆汤呢？这就是我们在学习方剂时要注意的地方，小柴胡汤证，其舌苔多*，但不腻，此患者舌质红，苔*腻，提示病在少阳，系挟有痰湿，也就是少阳湿热症，所以方选蒿芩清胆汤和解少阳，清热化湿。很多人可能不清楚，蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》。其实就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配*芩和解少阳，其中柴胡苦微寒，散邪外出，*芩苦寒清解内热，共凑和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡，青蒿透邪外达之力强于柴胡，气味芳香又可化湿，其性寒于柴胡，所以清热作用又明显大于柴胡，因此，对于少阳热证寒热往来，热重于寒者，以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。
作者简介：毛以林，十四岁学中医，主任医师，教授，博士生导师，湖南省名中医，国家优秀中医临床人才。
同时兼任湖南省中医药和中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员。中华中医药学会心血管分会常务委员等职。集30余年临证经验，著有《经络辨证用药学》及《道少斋中医讲稿》《被淡忘的经络辨证》《分部经络辨证理论与实践》《火神派热潮之冷思考》《疑难危重症辨证论治24讲》《疑难病证辨治思路详解》等《步入中医之门》系列著作，在国内业界有较大影响。求诊患者遍及全国各地，亦不乏海外来者。擅长以中医药治疗心血管疾病、老年病、风湿类疾病及疑难病、危重症。毛以林
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