年4月19日，平凡的一天。但对于四川省金堂县白果镇一位普通村民来说，却不平凡。他叫付利松，有一个5岁的儿子，身患癌症一年多，无钱医治。当天晚上6点多，付利松吃过人生的最后一餐饭，找借口把儿子支了出去。随后他关闭了院门，沉默着取出一捆农用炸药，沉默着点燃了引线。在沉默中，付利松用自己的方式消灭了癌症，连同自己的生命。
同一年，世卫组织和国务院联合发布了对中国医疗卫生体制改革的评估报告。如此太平盛世中，这一次官方罕见地公开承认了改革失败。
付利松的死，是贫困阶层医疗困难的一个缩影——“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。
10亿多人在病有所医这件事上，度过了艰难的20年。
从年到年，居民平均门诊费用和住院费用上涨了66倍和倍，前一代医保制度全线崩溃，农村合作医疗解体，城市劳保无以为继。大多数人面对飞速上涨的医疗费用，近乎裸奔。不是每个人都有付利松的勇气和决绝，数亿人的各种痛苦，难为外人道。
在这样的背景下，一个普通村民的死和国家公开承认改革失败共同成为了燎原星火，拉开了新一轮医改的大幕。
从年至今，医保的改革从没停止过。国家从很多角度，动过大大小小的刀子。又15年过去了，医改怎么样了？是彻底解决了过去那些问题，日臻完美，还是依旧在苦苦挣扎？
我查阅了大量文献资料，构思近一个月，写了这篇关于医保及其所面临的困境文章。希望对大家有所启示。
内容如下：
1、医保是什么？医保基础知识科普
2、医保的钱还够用吗？
3、医保的钱，为什么不够用？
（1）老龄化
（2）过度医疗
（3）医疗通胀
4、医保困境怎么解决？
（1）英国道路分析
（2）美国道路分析
（3）国家兜底
（4）分配改革
（5）优化提效
5、路在何方？
关于文章的参考文献，我附在了最后，大家有兴趣可以去了解一下。
一、医保是什么？
医保很有用，这大家都知道。但很多人其实不知道医保的具体作用。要搞清医保发展过程出现了什么问题，可能会如何解决，我们先来理解医保的形态。
医保有两个系统，职工医保和城乡居民医保。职工医保是有雇主的上班族交的，国家强制用人单位缴纳，公司交大部分，个人承担一小部分；城乡居民医保，是给没有雇佣性质的工作的人交的。不论是农村户口还是城镇户口都可以参保。费用都由个人承担，不过交的钱比职工医保少很多，而且不强制。
那这两者具体要交多少钱呢？以北京市为例：
职工医保每月交工资的10%，其中2%是个人缴，8%有企业缴。职工医保还有一个“社保基数”，是每年根据上一年社会平均工资计算的，各地不同。
假设小王月工资元，那么每个月公司为他交医保×8%=元，他自己缴纳×2%=元。
知道了自己每个月的工资为什么要扣那么多，那么理所当然的，接着就来看看扣了这么多钱的医保都有什么用。医院就诊，一般有门诊、住院、大病3三个部分。
除去自付、自费、起付线之后，医院等级可报销70%-90%。住院费用，医院等级，还要根据总花费，在不同梯度按不同比例报销。
而城乡居民医保，也就是不在单位工作的居民参加的医保。就是大家口中的“新农合”，“城居保”缴费很少，一年几百块,报销机制和职工医保也有区别：
一年只要交小几百块，就能享受最高25万的报销。真的是国家的超级福利了。但是只要知道了数字，计算方法是一样的，这里不赘述。
这是一张真实的医疗发票。患者得的是甲状腺癌。这种癌症危害很小，基本只需要手术切除就能治好，所以花销也没那么夸张。医院住院5天，一共用了17.3元，除去自费、自付、起付线，医保报销了.1元，相当于总花费的53%。这多元，可能很多人觉得不算什么，但国内其实还有几亿人口月收入不足0，对他们来说，这无异雪中送炭。
据医保局主办的《中国医疗保险》杂志统计：年国发44号文件出台，结束了公费、劳保的单位医疗保障，正式开始社会医保阶段。当年参加基本医保的职工仅.7万人；到年，城镇职工、城乡居民医保、新农合参保人数达到了13.4亿，覆盖率达到95%，真正做到了广覆盖。
医保减轻了民众就医压力，很多过去怕贵而不敢看病的人，医院的勇气。与之对应的，我国医疗就诊人次，从年的20.82亿次，到年突破了80亿次。
医保正在良好地发挥着它的功能。那么医保又遇到了什么样的困难呢？
二、医保怎么了？
几年前，部分地区就开始出现过异常。
年11月，医院发布通知，遵照省政府、省卫计委控费要求，采取一系列措施，停用部分医用耗材。耗材是做手术用的，停用耗材，手术怎么做？没法做。医院来说，这是极其反常的。
不是不愿意做手术，而是临近年底，医保实在没钱，只能出此下策。可能有人会说，如果医保负担不起耗材，那把耗材列为自费，让需要做手术的患者自己负担不就行了？
没那么简单。耗材只是一小部分，手术和后续住院的报销才是真正的大头。此举的真正目的，其实正是通过停用耗材，把那些“可做可不做”的手术全部停掉。可见，医院的缺钱了。
医院的窘境并不是个例，党刊《半月谈》曾报道：湖南省怀化市洪江区，年-年医保基金就亏损了万元，到年，仅第一季度，又亏了万元。报道中讲到：区内一名国企退休职工，参保职工医保后缴纳了元保费，7年间住院17次，医保为其报销了21万元；另一家破产改制的瓷厂，名退休人员参保后一共缴费万元，10年来医保基金为他们支出了万元。
而这，还只是冰山一角，一个仅5万人口的小地方。闻名全国的老工业城市三明，年医保亏空高达2亿；千里之外，重工业大市徐州，年职工医保统筹基金亏空7亿。很明显，很多地方的医保开始捉襟见肘，不够用了。
可是，医保基金的钱为什么会不够用呢？很重要的一个原因是，年左右的中国医保统筹层次低，各地管各地自己，打个比方，湖南的医保缺钱了，也不可能问广东要。虽然全国大多数地方职工医保资金都有结余，但其实是“总体盈余掩盖局部亏空”，某些地方甚至是卯吃寅粮，“假结余真亏空”。
而且，医保资源是严重倾斜的。东部地区相对发达，人口大量流入，医保压力也就相对较小。而中西部、东北的许多省，因为传统行业发展受阻，人口大量流出，导致员工保障吃紧，问题更严重。并且国内很多医保用户会在异地结算。外出工作者，可能在人口流入省就医，再回到原驻地报销。这对筹资能力本来就弱的原驻地来说，更是雪上加霜。
广东省、黑龙江省，就是其中最具代表性的两个省份。一个是我国经济第一大省，也就是前面说的人口流入省；一个是典型曾靠传统重工业崛起的东北大省，现在也是人口大量流出的原驻地。
两省人口、经济情况都有较大差别，但都抵抗不了“支出增速大于收入增速”的趋势。从数据上看，这个结论很容易得到验证。
可以看到从3年-年，几乎基金都是勉强维持在够用1.3年左右，而从黄色的结余曲线能明显看出，结余越来越少，支出越涨越快，收入却赶不上支出。而飞速上涨的花销里，有很大一部分是浪费的。开销大、收入少，还不能向外地求助。问题，自然就慢慢浮现出来了。
三、医保为什么会出问题？
我们来看一个简单的模型：
在这张模型里，进水管代表医保收入，出水代表支出，中间环节，则医院分配池水。进水变慢或者出水变快，都会导致池子里的水变少。那么在现实中，是因为进水太慢，还是因为出水变快的呢？答案是：两者都有。而我们，可以总结出3个原因，来解释池水进少出多的现象：
第一点，是人口老龄化对医保的冲击。
从7年到年，我国的60岁以上人口逐渐增多，从11.6%涨到了17.2%。根据联合国的划分标准，当一国60岁及以上人口比例超过10%，则认为该国进入“老龄化”社会；当这个指标翻番（即60岁及以上人口比例超过20%）的时，则认为该国进入“老龄”社会，也可以说是“中度老龄化”社会。按照这一标准及人口预测结果，我国0年进入“轻度老龄化”社会，年将进入“中度老龄化”社会。而第六次人口普查的数据显示，我国60后人口总计2.3亿。2.3亿，这使得-年成为了中国上下五千年里出生人口最多的10年。
年龄最大的60后，会在年到60周岁。这意味着，接下来10年，也将会是我国退休人口增速最快的10年。
但是，对应着60后退休，同一时期达到20周岁，逐步进入社会的00后，却只有1.46亿人口。相比较50后对应90后的1.6亿：1.74亿，这退休老人与年轻人的比例呈现出一个明显的趋势：年轻人越来越少，交钱的人变少；老人越来越多，花钱的人变多。这个态势，很可能会持续数十年，影响几代人。医保不向老年人口征费，但提供的保障一样不少。同时老人的医疗开销又比中青年更大。
根据权威医学杂志《柳叶刀》统计，60岁后罹患心脑血管疾病、癌症等病症的风险呈火箭式上升。
高昂的医疗费用、不带来医保收入，老年公民是池水告急的一个重要原因。
第二点，医院主导的报销体系，使得医疗消费中存在大量浪费。
截止到年，绝大多数人享受到了医保兜底的权益，这一点体现在了个人卫生支出占卫生总费用的比例上：0年前后，个人支出占6成，而年降到了3成。但实际上，个人卫生的支出反而还花得更多了：3年个人支出是亿，年则高达亿。个人花钱的比例降了一半，实际支出却翻了3倍，可见卫生总开销增加了至少6倍。为什么会这样？
这要从我国医保的供需组合说起。我国医保的供需组合是全世界罕见的。根据全球的医疗发展历程来看，有两条基本道路：
全民公费医疗：一切由国家接管，国家税收出钱、国家统筹医院提供服务，居民看病都免费，代表着“公家公办”的垄断大锅饭，典型代表英国NHS；
全民医疗保险：政府、企业和个人三方筹资，看病的人自己花钱，医疗服务则交由市场提供，放开竞争，代表着“不干涉”的充分商业色彩，典型代表美国个人医保。
要么选前者，国家出钱，让大家都能免费看病，但医院也得归国家管，一碗水端平，皆大欢喜；要么选后者，大家看病自己付钱，但是得放开竞争，有得挑：谁家便宜、服务好，大家就去谁家看病。全球绝大多数国家都是根据自身国情，二者择一。
但我国医改在3-年这跌跌撞撞的10年里，却独创了一种组合：市场化的需求方——居民看病，花的钱是自费+医保报销；行政化、垄断化的供给方——医院强势垄断医疗服务，医院不成气候，形不成竞争。
这其实是医改两派拉锯的结果：市场派确立了全民医保路线，政府派却掌握了供方，强化了医院的地位。
但是这样，带来一个尴尬的结果——过度医疗。人社部医疗保险司司长陈金甫在年《财经》年会上披露：中国目前的医疗消费中，30%是过度医疗，很多钱被浪费掉了。
而且，医疗专业知识浩如烟海，不光患者不懂，监管者也未必全懂。处在垄断地位的医院，借着现代医疗科技发展，不断升级医疗行为，让每个病种的消费单值大大提高，就能从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。比如微创手术的普及、更先进的检查手段、更多的耗材、更好的设备、更贵的药品等等。治病救人，用好东西无可厚非，但外人很难判断是不是每个行为都值得。
第三，夸张的医疗通胀！
除了老龄化和过度医疗，还有第三点，医疗通胀。通胀，就是指钱不值钱了。放到医疗领域也是一样，现在花同样多的钱，却享受不到和过去一样的医疗服务，这就是医疗通胀。
根据美世11月4日发布的《年全球医疗趋势报告》，年，根据保险公司的报告，医疗费用上涨了9.7%，增长速度是通货膨胀的3倍。
年，医疗费用将上涨9.5%，是通货膨胀的3.5倍。如果医疗通胀率一直保持每年10%左右的速度，也就意味着医疗费每7年就会翻一倍。而通货膨胀翻一倍，却要整整20年。人民的消费水平跟不上医疗通胀，这更加剧了“看病难”的局面。
医疗费用涨，但是池子里的水不跟涨。那么最后的结果，就是不够用。一面是日益严峻的老龄化压力，一面是客观上存在的浪费，还有一面是夸张的医疗通胀。
我们的医保捉襟见肘，而且会越来越捉襟见肘，实在正常。但是！关乎全民生计的大事，不可能不管。那么，该怎么管？出路又会在哪里？
四、问题该如何解决？
过去年，全世界的经验告诉我们，不管哪个国家、何等发达，医疗服务都有一个“不可能三角”：低价、高质量、便利，这三者无法共存。
比如英国的NHS公费医疗，就牺牲了便利；美国的个人医保，牺牲了低价。
我国医保改革的前10年，实质上就是在追求“不可能三角”：适度而不是无限度地增加医疗的投入（低价）、在可负担的价格范围、可接受的等待时间里（便利）、让大部分国民得到基本的、而不是全部的医疗服务（高质）。不过是在不可能三角的每一个点上做出了一些妥协，希望达到一个微妙的平衡。但这种脆弱的平衡很快就被打破了。
一定程度上说，其实我国的医疗服务在这3点都做出了成效，其中便利这一点，更是全世界数一数二。因为即便在三点上都做了让步，其实仍旧是遥不可及的理想。什么都想要的结果，就是基金池告急，无以为继。
其他国家的医保情况如何？他们是怎么做的？我国是不是也要借鉴其他成熟国家，改变路线，调整策略？我们就来看看欧洲和美洲最发达的两个国家之一：英国和美国。
1.借鉴英国？医保退一大步，大病全管，小病全不管
很多人觉得国外医保好。要真是那样，未尝不能给我国医改一些启示。但国外医保真的那么好吗？几个留学生同事的反馈是，在国外根本不敢生病，生点小病只能自己在家熬。因为英国实行的国民卫生服务体系（NHS）完全由国家买单。医保基金80%-90%来自政府财政收入。
而且95%医疗机构是国有的，医护人员也吃国家公粮。从开销到提供服务，国家全部包揽。大凡重病（比如癌症），手术、住院、包括做化疗、住重症监护病房，都由NHS出钱，患者一分钱不用花。而且英国全国公民都能免费享受。这一点，NHS确实做得很好，排名常年占据世界第一。
但这套体系也有问题。想象一下，所有人看病都不花钱，那如果谁稍医院，医院会挤成什么样子？基金池的钱够撑几年？现实中，英国的对策是几乎完全放弃小病的保障。日常发烧感冒，甚至肠胃炎，看医生都得排队一周。很多小病等上一周都自愈了。不想等就只能看私人医生，价格起码40英镑（约人民币）10分钟。这钱NHS就不管了，全部自费。
这也是很多欧洲国家医保的通病。这显然与我国国情相违背。我国医疗体系和医保最为人称道、最让来华老外惊叹的，就是物美价廉，方便快捷。医疗服务本就是稀缺资源，我国不论大病小病都能那么方便、容易地看病，反而是奇迹。除了宏观调控，还离不开医护人员的辛苦付出。感恩。
2.效仿美国？交给市场调节：旧政无功无过，新政又贵又烂
美国的公立医疗保险主要有两个组成部分。帮助低收入人群的医疗救济计划（Medicaid），和帮助老人的老年人医疗保障计划（Medicare）。经费来源民众交钱和财政收入各占一半。
而美国的“职工医保”是通过商业保险实现的，与我国类似，个人缴一小部分，企业缴大部分。这也是不少人有“国外保险意识更好”的错觉的原因——如果算上我国社保，中国居民“保险意识”也不差；直到年，美国最高法院通过了时任总统奥巴马的医改法案。让本就不咋地的美国雪上加霜。
奥巴马新医保让每个家庭每年多交相当于多人民币，看病时却要自费00以上才能使用。而且尽管大家交的钱多了，基金池反而开始入不敷出。因为对重症、慢性患者参保不加限制，征再多钱都是不够用的。新政的本质，其实就是把重病、慢性病患者高昂的医疗成本，转嫁、均摊到了更多本无需承担这笔费用的人群身上。普通民众、医生、政府、保险公司，除了那些重病患者，没有一方从中获利。
（图中显示各州承保奥巴马医保的保险公司数量。紫色为4家以上，橙色为1家。可明显看出年-年，大量保险公司退出奥巴马医保计划）
所以毫不意外地，奥巴马医保在年5月4日被国会众议院叫停。
经过这番折腾，美国医保伤筋动骨。美国医保之路，显然也还在试错探索中，甚至中间走了很大弯路。同样给不了我国医保优化太多好的启示。减少保障内容、依赖市场调节，这些都是治标不治本的表面工夫，都不是适合中国国情的最优解。路还是要靠自己走。
接下来，我们就来梳理一下，有关部门这些年都做过哪些尝试：
3.兜：政府掏钱，大力财政补贴
钱不够用，那就政府拨款。而实际上国家确实一直在加大医疗投入。过去曾有公知说“每年投入亿，就可以全民免费医疗。”现在看来这话谬误太大了。来看看国家统计局发布的过往几年政府在医疗卫生上的投入：
财政支出每年都在以24%的速度增加，更是在年起就突破了“万亿”。医疗卫生总费用，对总GDP的占用越来越高。
从年的3.07%一路爬升到了年的6.60%。想靠财政补贴帮医保脱困，无异于抱薪救火，最终结果多半是陷入死亡螺旋。
4.再分配：个人账户缩水，加大统筹
今年8月26日，国家医保局发布了新的医保改革征求意见稿。因为牵扯到的利益太多，引起全网哗然。意见稿内容很多，我概括一下其中相关部分：
过去职工医保个人缴费2%，企业承担8%。个人缴的钱，全部进入个人账户。企业缴的8%其中30%也进入个人账户。这次改革后，企业代缴的那30%也会进入统筹基金了。也就是说个人账户的钱变少了，职工医保的收入会更多进入统筹基金。
究其根本，是因为很多年轻人、身体健康者，很少生病，个人账户里结余了很多钱。据统计去年已经达到了0多亿。但老年人、慢性病患者等，个人账户却不够用，负担很重。此举预计能让统筹账户每年多0亿收入，用以弥补亏空，盘活资金。同时严格限制个人账户使用范围。以前某些药店卖运动鞋、甚至卖鸡蛋、洗发水，然后套现医保卡的事情就不可能再有了。看病的正事钱都不够花，岂能再浪费在这些小事上？
这项措施刚刚实行，效果如何有待长期
